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武漢市異地就醫登記備案表 姓 名 性別 險種 1.職工醫保 2.城鄉居民醫保 3離休 4.傷殘 5.軍轉 6.其他 人員類別 1.異地安置退休人員 2.異地長期居住人員 3.常駐異地工作人員 4.異地轉診人員 登記類別 1.新增 2.變更 社會保障號碼 社會保障卡卡號 (可選) 參保地 家庭住址 異地聯系地址 聯系電話 1 聯系電話 2 轉往省 (市、區) 地區 (市、州 ) 縣(區) 就醫地定點 醫療機構 醫療機構名稱 醫療機構級別 本人 (被委托人) 承諾及簽名 本人承諾上述信息真實有效。 填表日期 經辦機構: 經辦人: 經辦日期: 溫馨提示 1.跨省異地就醫執行就醫地目錄、 參保地起付線封頂線及支付比例。 因各地目錄差異, 直接結算與回參保地報銷可能存在待遇差,屬于正常現象。 2.辦理備案時選擇聯網平臺醫院可直接備案到就醫地市, 到北京、天津、上海、重慶、 海南、西藏和新疆兵團
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商品房買賣合同備案證明書 編號: 申請日期: 出 賣 人 信 息 出賣人名稱 資質證號 聯系電話 注冊地址 監管賬號 買 受 人 信 息 買受人名稱 證件名稱 證件號碼 戶籍所在地 聯系電話 共有人名稱 證件名稱 證件號碼 戶籍所在地 聯系電話 房 屋 信 息 項目名稱 房屋坐落 房屋 信息 幢號 房號 總層數 所在層 房屋性質 設計用途 建筑面積 套內面積 公攤面積 良好 商業 預售單價(元) 合同單價(元) 合同總金額(元) 付款方式 合同簽訂時間 合 同 備 案 情 況 合同備案申請人承諾提交的材料真實、 合法、有效,且提供的紙質合同與通過慶陽市房屋交易登記信息管理 系統提交的電子版合同內容一致,否則,由合同備案申請人承擔一切法律責任。 出賣人(簽章): 買受人(簽章) : 法定代表人(簽章) : 代理人(簽章) : 合同備案日期 商品房買賣合同編號 合同備案機構 合同備案受理人 注
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