斗渠單元工程質量評定表 承包單位：山東省水利水電建筑工程承包有限公司合同編號： 監理單位：東營市龍躍建設監理有限公司工程編號：日期：年月日 單位工程名稱 東營市現代畜牧業示范區 土地開發項目三期工程 第十標段 單元工程量200m 分部工程名稱灌溉渠道工程施工單位 山東省水利水電建筑工程承包有 限公司 單元工程名稱、部位二支渠評定日期年月日 項 次 工序名稱工序質量等級 1清基合格 2渠道填筑輾壓合格 3渠道開挖合格 4鎮腳澆筑合格 5土工布鋪設合格 6混凝土預制板護砌合格 7封頂澆筑合格 評定意見單元工程質量等級 工序質量全部合格，工序質量優良率為100% 合格 施工 單位 年月日 建設（監理）單 位 年月日 單元工程施工質量報審表 （承包［山東水利水電］質報二支渠） 合同名稱：東營市現

綿廣高速公路建設項目單位工程質量檢驗評定表 單位工程名稱：所屬建設項目：四川省綿廣高速公路工程 路線名稱：工程地點、樁號： 施工單位：監理單位：匯表1 施工單位 分部工程 備注 工程名稱 質量評定 實得分權值加權得分等級 合計 加權平均分質量等級 評定意見 檢驗負責人：計算：復核：年月日 綿廣高速公路建設項目分部工程質量檢驗評定表 分部工程名稱：所屬單位工程： 所屬建設項目：四川省綿廣高速公路工程工程部位： 施工單位：監理單位：匯表2 施工單位 分項工程 備注 工程名稱 質量評定 實得分數權值加權得分等級 合計 加權平均分質量等級 評定意見 檢驗負責人：計算：復核：

質量檢驗評定表fa 序號用表名稱編號 1單位工程匯總表fa—1 2子單位工程、分部、分項工程劃分表fa—2 3單位工程竣工報告fa—3 4單位工程竣工驗收證明書fa—4 5（子）單位工程竣工驗收記錄fa—5 6質量控制資料核查記錄（一）fa—6 7質量控制資料核查記錄（二） 8（子）單位工程安全和功能檢驗fa—7 9（子）單位工程觀感質量檢查記錄fa—8 10（子）分部工程驗收記錄fa—9 11分項工程質量質量驗收記錄fa—10 12檢驗批工程質量驗收記錄fa—11 13施工現場質量管理檢查記錄fa—12 14砌筑砂漿強度評定表fa—13 15標準養護混凝土試塊強度評定表fa—14 16 結構實體檢驗用同條件養護混凝土試塊強度評 定表 fa—15 17結構實體檢查鋼筋保護層厚度記錄(局部破損fa—16

附件二分項（工序）工程質量檢驗評定表（監抽） 公路工程土方路基質量檢驗評定表（監抽） 分項（工序）工程名稱：所屬分部工程名稱：所屬建設項目：工程部位： （樁號、墩臺號、孔號）施工單位：監理單位：表4.2.2 基本要求詳見檢驗評定標準對該分項（工序）工程的基本要求 項 次 檢查項目 規定值或允許偏差 檢查方法和頻率 實測值或實測偏差值質量評定 高速公路 一級公路 其他公路 123456789 1 0 平均值 或代表 值 合格 率% 權 值 加權 得分 二級 公路 三、四級 公路 1△ 壓 實 度 （%） 零填及 挖方 (m) 0～0.30——94 按附錄b檢查 密度法：每200m每壓實 層測4處 3 0～0.80≥96≥95— 填方 (m) 0～0.80≥96≥95≥94 0.80～ 1.50 ≥94≥9

分項工程質量檢驗評定匯總表 工程名稱：k36+013-k38+013水泥混凝土路面施工單位：宜昌市宏發路橋建設有限責任公司 所屬分項工程：基層監理單位：宜昌市虹源公路工程咨詢監理有限責任公司 施工單位 分項工程 備注 工程名稱 質量評定 實得分 權值 加權得分 等級 宜 昌 市 宏 發 路 橋 建 設 有 限 責 任 公 司 k36+013-k36+213水泥混凝土路面 92.3 2 184.6 合格 k36+213-k36+413水泥混凝土路面 90.9 2 181.8 合格 k36+413-k36+613水泥混凝土路面 88.7

平均、合格率 代表值(%) 按附錄b檢查， 2處/200m 平整度土路肩20 (mm)硬路肩10 3±1.02處/200m20 4不小于設計值2處/200m30 100 減分 減分 得分 記錄： 分部工程名稱： 建設項目：施工單位： 路肩分項工程質量檢驗評定表 c-5.15-1 合同號： 工程部位(樁號、墩臺號、孔 號)： 監理單位： 檢查項目頻率 實測值或實測偏差值質量評定 1234910規定分實得分5678 1壓實度(%)不小于設計值30 22處×4尺/200m20 橫坡(%) 寬度(mm) 合計 外觀鑒定檢測人員意見 注：附壓實度記錄(d-5/d-6/d-8)。監理工程師： 監理工程師意見 質量保證資料 工程質量等級 規定值或 允許偏差 項 次 檢測人員： 檢驗：復核：日期：

12345678910平均、 代表值 合格率 (%)權值得分 31 42 評分: 檢測：復核: 檢查項目 規定值或 允許偏差 壓實度(%)不小于設計 監理意見 2 1 年月日 實測 項目 項 次 1 2平整度 （mm) 檢驗負責人：記錄： 質量保證資料減分 工程質量等級評定質量等級： 合計 外觀鑒定減分 硬路肩10 橫坡(%)±1.0 寬度(mm)符合設計要求 基本要求 1)路肩表面應平整密實，不積水。 2)路肩應直順，曲線圓滑。 3)硬路肩質量要求應與路面結構層相同。 實測值或實測偏差值質量評定 土路肩20 所屬建設項目：工程部位： 施工單位：監理單位： [其他公路]路肩質量檢驗評定表 分項工程名稱：所屬分部工程名 稱: &4:fxgc\15:fbgc &4:xmmc\14:ysbw &3:sgdw\1

123456789# 20 10 3±1.01 4符合設 計要求 2 記錄 檢驗負 責人 年月日 檢測復核 質量保 證資料 減分 工程質量等級 評定 評分:質量等級: 合計 外觀鑒定減分 監理 意見 2 橫坡(%) 寬度(mm) 2平整度(mm) 土路肩 硬路肩 1 權 值 得 分 1壓實度(%)不小于 設計值 項 次 檢測項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果代 表 值 合 格 率 檢驗時間 基本要求 樁號及部位 路肩分項工程質量檢驗評定表 評-05 合同號:承包人:第頁共頁 施工時間工程名稱

共頁第頁 序號 1 2 3 123456789101112131415 155105-58105-55110 2610586108106510 30.3%0.3%0.3%0.2%0.3%0.4%0.3%0.2%0.4%0.4%10 410-510151010-51051010 工程名稱：東莞市黃江鎮黃江大道人行道改造工程承包單位：東莞市黃江鎮建筑工程公司 074市政基礎設施工程 工序質量檢查評定表 市政質檢－15.1 主要工程數量樁號、位置部位名稱工序名稱 檢查項目質量要求質量情況 樁孔深度樁孔深度要達到設計要求長度。符合規范和設計要求。 樁孔直徑樁孔直徑

路基單元工程質量檢驗評定表 工程名稱 蠡縣南莊鎮南莊村等二十八個村高 標準基本農田建設項目第一標段單元工程符家佐村路-75 施工單位河北碩航建筑工程有限公司施工日期 自2016年04月26日至2016 年05月07日 單元工程數量903m評定日期年月日 序號工序質量項目檢測數量 質量等級備注 合格數量其中優良數量 1放線定位903m903m 2路基質量903m903m 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 合計 其中隱蔽工程、關鍵部位903m903m 1、工序質量項目2個，全部合格：其中優良工程2個，優良率100％，隱蔽工程、關鍵部位合格率100％ 2、施工質量控制及檢驗資料是否齊全：齊全 3、質量事故及質量缺陷處理情況：無質量事故及質量缺陷 專業質檢員：監理工

111 綿廣高速公路建設項目單位工程質量檢驗評定表 單位工程名稱：所屬建設項目：四川省綿廣高速公路工程 路線名稱：工程地點、樁號： 施工單位：監理單位：匯表1 施工單位 分部工程 備注 工程名稱 質量評定 實得分權值加權得分等級 合計 加權平均分質量等級 評定意見 檢驗負責人：計算：復核：年月日 112 綿廣高速公路建設項目分部工程質量檢驗評定表 分部工程名稱：所屬單位工程： 所屬建設項目：四川省綿廣高速公路工程工程部位： 施工單位：監理單位：匯表2 施工單位 分項工程 備注 工程名稱 質量評定 實得分數權值加權得分等級 合計 加權平均分質量等級 評定意見 檢驗負責人

工程數量 序號 1 2 3 4 12345678910111213141516范圍點數 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 監理 意見 承包 單位 自評 意見 序號實測項目 規定值或 允許偏差 實測值或實測偏差值應檢 點數 工程名稱：部位名稱： 市政基礎設施工程 工序質量檢驗評定表 檢查項目質量要求質量情況 檢查頻率 監理 意見 項目負責人：年月日監理工程師：年月日 承包 單位 自評 意見 平均合 格率 （%） 合格 點數 合格率 （%） 情況 評定 等級

路肩分項工程質量檢驗評定表 建設項目：施工單位：監 理單位：監理咨詢有限公司合同號： 樁號（墩臺號、孔號）：分項工程名稱：工 程部位：表號：jp-414 見檢驗評定標準對該分項工程的基本要求 檢查項目 規定值或 允許偏差 檢查方法和頻率 實測值或實測偏差值質量評 12345678910 平均 值或 代表 值 合 格 率 % 權 值 壓實度（%） 不小于設 計 按附錄b檢查，每200m 測2處 2 整度 ㎜） 土路肩20 3m直尺：每200m測2 處×4尺 1 硬路肩10 橫坡（%）±1.0 水準儀：每200m測2 處 1 寬度（㎜） 符合設計 要求 尺量：每200m測2處2 合計 加權得分 外觀鑒定減分 檢查意見 質量保證 資料 減分 等級評定評分質量等級 檢驗負責人：檢測：記錄： 年

項次檢查項目得分 1壓實度（%） 2平整度（mm) 3橫坡（%） 4寬度（mm） 計算：年月日檢驗負責人：復核： 合計 評分：質量等級： 外觀鑒定：減分：評定結論： 質量保證資料：減分：經評定，該分項工程合格□/不合格□。 工程質量等級評定： ±1 符合設計要求 基本要求路肩表面平整密實，不積水。肩線應直順，曲線圓滑。 規定值或允許偏差檢驗點（組）數合格點（組）數合格率（%）權值 實 測 項 目 20 不小于設計 （樁號、墩臺號、孔號）編號：監理單位：甘肅萬安建設工程監理有限公司 施工單位：酒泉新航建設工程有限責任公司

里程樁號分項工程名稱 12345678910 平 均 、 合格 率 權值得分 1不小于設計按附錄b檢查,每200m測2處符合設計要求1002200.00 2018102111014525 10 3±1.0水準議:每200m測2處+1-250150.00 4符合設計要求尺量:每200m測2處+36+451002200.00 689.58 外觀實際: 規定值或允許 偏差 檢查方法和頻率 實測值或實測偏差值 經自檢各項檢查項目符合設計要求,自檢得分89.58分,申請下道工序施工. 檢查人:承包技術負責人:監理工程師: 寬度(mm) 合計 外觀鑒定:1)路肩

123456789101112平均值、 代表值 合格率 （%）權值得分 土路肩20 硬路肩10 3±1.01 4符合設計要求2 砂漿強度（mpa） 檢查項目 2 1 質量保證資料減分 工程質量等級評定評分：質量等級： 監理意見 合計 外觀鑒定減分 實 測 項 目 項 次 1△ 2 寬度(mm)見附表exc-01 實測值或實測偏差值質量評定 見附表exc-16 橫坡（%）見附表exc-03 平整度 (mm) 規定值或允許 偏差 在合格標準內

泥結石公路質量檢驗評定表 工程名稱：新寧縣2008年（新增）標準良田建設增補工程--里溪村機耕道合同編號： 分部工程名稱及編號里溪村機耕道樁號施工時段 單元工程名稱及編號單元工程量評定日期 項次檢查項目 規定值或 允許偏差 實測值或實測偏差值合格率 （%） 質量評定 等級12345678910 實 測 項 目 1壓實度 代表值95% 極值91% 2縱斷面高程（mm）+5，-20 3厚度（mm） -12 +30 4寬度不小于設計 5平整度（mm）15 6橫坡度（%）±0.5% 7強度達設計要求 施工單位自評意見質量等級監理單位復核意見質量等級 經現場實測質量評定合格 □合格 □優良 □合格 □優良 施工單位湖南華恒建筑工程有限公司監理單位 （核定人）測量員初檢負責人終檢負責人

通遼市科爾沁工業園區鐵路專用線與g304立交橋工程 分項工程質量檢驗評定表 承包單位：中國路橋集團西安實業發展有限公司所屬分部工程名稱：合同號： 監理單位：吉林省銘澤公路工程監理咨詢有限公司分項工程名稱：工程部位： 基本 要求 1）預制路緣石的質量應符合設計要求。2）安砌穩固，頂面平整，縫寬均勻，勾縫密實，線條直順，曲線圓滑美觀。3）槽底基礎和后背填料必須夯 打密實。4）現澆路緣石材料應符合設計要求。 實 測 項 目 項 次 檢查項目 規定值或允 許偏差 實測值或實測偏差值質量評定 12345678910平均、代表值合格率（%）權值實得分 1直順度（mm）103 2 預制 鋪設 相鄰兩塊高差（mm）32 相鄰兩塊縫寬（mm）±31 現澆寬度（mm）±52 3頂面高程（

路面工程質量 檢驗評定表 （編號p2） 路面工程質量檢驗評定表填寫說明 1、本表(p2)為路面工程質量檢驗評定表，是將分項工程檢驗、檢測結果匯于本表 內，得出分項工程的評定得分和質量等級，施工單位和監理均可使用該表。若由施工單 位填寫，則為分項工程施工單位自檢評定表，若由監理填寫“監理抽檢”則為分項工 程監理抽檢評定表。 2、工程質量檢驗評定依據《公路工程質量檢驗評定標準》jtgf80/1—2004執行。 填表人應將實測點數、合格率、得分等逐一填寫，并對質量等級作出評定，不合格工程 必須改正后再檢測。 3、參與評定的試驗檢測資料應附在工程質量檢測評定表后面，按評定表中檢測項 目順序附資料，并將編號填入評定表中。 4、表中需要評定的項目在《公路工程質量檢驗評定標準》jtgf80/1—2004“附 錄b或c、d、e、f、g、h、i”中查找公式。結果填在分項工程評定表的

檢測 結果 點，其中合格%。 路肩單元工程質量評定 單位工程名稱 單元工程量 分部工程名稱 單元工程名 稱、部位 檢驗日期年月日 評定日期年月日 檢 查 項 目 項次項目名稱質量標準 2砌筑材料 1）所有原材料符合規范標準，砌筑石料厚度 不小于20cm； 2）砂漿強度達到設計要求，和易性滿足施工 要求； 3）砌筑砂漿配合比符合試驗要求。 4肩頂線邊線應順直，曲線圓滑。 檢驗結果評定 1基槽開挖 開挖尺寸應滿足基礎施工要求，基槽底平面 一般般宜大于基礎外緣0.2m，基槽開挖不應 破壞基底土結構。 3砌體 1）砌筑要求平整、密實、錯縫、內外搭接、 砂漿飽滿，平縫不大于2.5cm，豎縫不大于 4cm； 2）勾縫前要先剔縫，縫深2～4cm,勾縫密實 、牢固、光潔；抹面表面平整、光潔，無麻 面和裂縫。 ±20 4垂直度或坡度（mm）

平均、 代表值 合格率 (%) 權值得分 21 3△2 41 51 6△2 71 81 外觀鑒定 質量保證資料 工程質量等級評定 減分 分項工程質量檢驗評定表（監抽)b5-05-1 標志金屬構件鍍層厚度(μm)標志柱、橫梁70，緊固件49 標志基礎尺寸(mm)-50，+100 標志板下緣至路面凈空高度 及標志板內緣距路邊緣距離 (mm) +100，0 分項工程名稱：標志所屬分部工程名稱:標志所屬建設項目：天府新區雙流仁寶園區交通基礎設施二期工程項目倉庫路 工程部位：交通標志施工單位：四川蜀工高速路機械化工程有限公司監理單位：四川元豐建設項目管理有限公司

12345678910合格 率(%) 權 值 得分 41 9000 6000 4000 3000 61 7△2 基本要求 1)路面標線涂料應符合《路面標線涂料》(jt/t280)的規定；2)路面標線噴涂前應仔細清潔路面，表面干燥，無起灰現象； 3)路面標線顏色、形狀和設置位置應符合《道路交通標志和標線》(gb5768)的規定和設計要求。 檢查項目規定值或允許偏差 監理意見分項工程得分 鋼卷尺:抽檢10%標線縱向間距(mm) 鋼尺:抽檢10% 濕膜厚度計:干膜用 水平尺、塞尺或用卡 尺,抽檢10% 標線寬度 (mm) 標線厚度 (mm) 1 1 2 1 鋼卷尺:抽檢10% 工程質量等級評定評分：質量等級： 檢查負責人: