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v1.0 可編輯可修改 1 工程基本情況表 項目名稱 規劃許可證號 建設單位 施工許可證號 施工單位 建設規模( m2) 總投資(萬元) 計劃開工時間 工程地址 計劃竣工時間 項 目 概 況 單位工程 結構形式 層數 設計 單位 名稱 資質等級 項目 負責人 資格證書號 聯系電話 勘察 單位 名稱 資質等級 項目 負責人 資格證書號 聯系電話 施工 單位 總包 分包 資質 等級 資質證書號 安全生產 許可證號 項目 經理 資格證書號 安全生產 考核合格 證號 項目經理 聯系電話 專職安全員 安全生產 考核合格 證號 監理 單位 名稱 資質等級 項目 總監 資格證書號 聯系電話 安全監督責任人 監督證書號 安全監督員 監督證書號 v1.0 可編輯可修改 2 建設單位項目負責人: 建設單位現場代表(技術負責人) : 聯系電話: (公章) 年 月 日 注:在安全報監和申領施工許可證前,由建設
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精心整理 頁腳內容 建設工程項目基本情況表 建設單位(章):項目負責人(建設單位) : 安監編號 登記日期 工程名稱 工程地址 結構類型 建筑面積(㎡) 層/棟 工程造價(萬元) 計劃開、竣工日期 安全管理目標 施工單位 法定代表人 聯系電話 項目負責人 資格等級 聯系電話 勘察單位 項目負責人 聯系電話 設計單位 項目負責人 聯系電話 監理單位 項目總監 聯系電話 施工單位項目負責人(簽名): 年月日 項目總監理工程師(簽名): 年月日 注:1、“安監編號”由安監機構填寫,其他由建設單位填寫和有關人員簽名; 2、本表一式四份,建設單位、施工單位、監理單位、安監機構各一份。 填表人:聯系電話; 頁腳內容
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