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序 號 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 2 1 2 2 4 4 100 2 3 1 4 1 1 4 3 75 3 ＜6 4 1 2 2 100 4 +10,-20 2 -7 7 3 3 100 5 15 7 11 16 4 4 3 75 6 +2,-5 2 2 1 -4 4 4 100 7 8 9 91.67 合格 年 月 日 年 月 日 技術負責人： 質檢員： 填表人： 2009年7月4日 承包 單位 自評 意見 平均 合格率 （%） 項目負責人： 監理工程師： 評定 等級 符合設計及規范要求 監理 意見 支承面高程 懸澆各梁段底面高程 預埋件 預留孔洞 表面平整度 垂直度 模內尺寸 軸線位移 應 檢 點 數 合 格 點 數 合 格 率 % 相鄰兩板表面高低差 序號 實 測 項 目 規定值或 允許偏差 (mm) 實 測 值 或 實 測 偏 差 值
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序 號 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 1 2 1 1 2 3 1 1 8 7 87.5 2 3 -1 1 1 3 2 2 1 2 8 7 87.5 3 ＜6 1 4 5 7 4 3 75 4 +10,-20 8 5 6 -12 8 -9 6 6 100 5 15 10 7 12 4 14 16 7 5 8 7 87.5 6 +2,-5 2 1 3 -4 -2 -2 -1 -4 8 7 87.5 7 8 9 87.5 承包單位：深圳市平通公路養護工程有限公司 市政基礎設施工程 模板質量檢驗評定表 市政質檢— 38 工程名稱：深圳市清水河物流園區市政改造工程 _清水河三路 共 頁第 頁 部位名稱 C0+627/C0+791~C0+812電力過路排管 樁號、位置 C0+627/C0+791~ C0+812 主要工程數量 90m 檢查項目 CJJ2— 90 質 量
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