文件編號：填寫本單位體系文件規定的編號 報告編號： 無機房曳引驅動電梯 安裝自檢報告 使用單位 使用單位設備編號 施工單位 施工單位資質證書有效期 自檢日期 合肥市迅立達電梯有限公司 第1頁共18頁 說明 1、適用范圍 本《安裝自檢報告》適用于我公司所施工的無機房曳引驅動電梯的安裝自檢。 2、檢驗依據 tsgt7001—2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》； gb7588-2003《電梯制造與安裝安全規范》； gbt10058-2009《電梯技術條件》； 3、填寫要求 3.1、本《安裝自檢報告》經自檢（整改）合格后，由施工單位檢驗人員填寫，不得有空項； 3.2、《電梯安裝質量證明書》填寫 3.2.1、“自檢結論”欄填寫：“合格”、“不合格”； 3.2.2、其他項目按要求如實填寫； 3.3、《自檢項目與結果》填寫 3.3

第1頁共15頁 曳引驅動電梯 年度自檢報告 使用單位名稱： 設備代碼： 使用登記證編號： 單位內編號： 自檢日期： 設備二維碼編號： 編制審核批準 公司 第2頁共15頁 目錄 說明.................................................3 信息表................................................4 使用單位資料自查表.....................................5 自檢項目及其內容（要點）及結論.........................6 附表1曳引與強制驅動電梯維護保養項目（內容）和要求....11 附表2限速器校驗數據記錄表............................13 附表3門鎖嚙合

曳引與強制驅動電梯自檢報告 （安裝、改造、維修） 使用單位：平壩縣康寧綜合醫院 設備名稱：曳引式醫用電梯 設備類型：●曳引式○強制驅動式 用戶編號：l1 施工類別：●安裝○改造○重大維修 施工單位：貴州省順天電梯工程有限公司 維保單位：貴州省順天電梯工程有限公司 檢驗日期：2013年6月10日 貴州省特種設備行業協會制 注意事項 1.本報告為依據tsgt7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強 制驅動電梯》對曳引與強制驅動電梯的安裝（改造、重大維修）進行自檢的結論 報告。施工單位應根據產品的特點增加相應自檢項目，允許采用產品制造企業編 制增加的檢測項目，其格式應符合本報告書的內容。 2、施工單位和自檢質檢員應

曳引驅動電梯 年度自檢報告 qp19/jl19-i 用戶單位 產品型號 產品編號 自檢日期 巨人通力電梯有限公司 說明 1、本報告適用于曳引驅動電梯的年度自行檢查（不適用于防爆電梯、消防員電梯、 雜物電梯）。 2、檢驗依據 tsgt7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》 tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護保養規則》 使用維護相關文件 如上述標準、文件修訂，則以最新標準、文件為準。 3、使用單位資料自查表“自查結論”一欄內只能填寫合格或不合格。 對“自檢結論”及報告書的單項結論一欄中只能填寫“合格”、“不合格”和 “無此項”。要求測試數據的項目應填寫實測數據。 4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內。 5、檢驗條件應符合tsgt7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制 驅動電梯》的規定。 6、無相關

電梯安裝改造大修施工自檢報告 (2)

第1頁共8頁 電梯施工自檢報告 設備名稱型號 制造單位 產品編號制造日期 施工單位 施工單位許可證編號施工類別 使用單位設備編號項目名稱 安裝地點 使用單位 安全管理人安全管理人電話 維護保養單位 維保人維保電話 設備 技術 參數 額定載重量kg額定速度m/s 層站數層站控制方式 檢驗結 論 備注 使用單 位意見 已執行相關法規標準規定、落實安全責任、保證和自主確認電梯安全。 （使用單位公章） 本報告中的結論是對設備安全狀況的綜合判定。 檢驗人員： （施工單位檢驗專用章或公章） 年月日 （制造單位檢驗專用章或公章） 年月日 審核人員： 批準人員： 第2頁共8頁 電梯施工自檢報告 序 號 檢驗項目及其內容檢驗結論備注 1 1 技術 資料 1.1 制造 資料 (1)制造許可證明文件，其范圍能夠覆蓋所提供電 梯的相應參數 (2)

電梯安裝改造大修施工自檢報告

重大修理質量證明文件 我單位按照gb7588-2003《電梯制造與安裝安全規范》、tsg t7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——曳引與強制驅動電 梯》及第1號、第2號修改單等標準規范，完成電梯重大修理工作， 并經自檢合格，特此聲明。 使用登記編號 使用地點 重大修理合同號 重大修理單位施工許可證明文件編號 竣工日期年月日 額定載重量額定速度 控制方式拖動方式 層站門 重大修理單位（公章或者檢驗專用章）： 年月日

曳引與強制驅動電梯自檢報告 （安裝、改造、維修） 使用單位： 設備名稱： 設備類型：○曳引式○強制驅動式 用戶編號： 施工類別：○安裝○改造○重大維修 施工單位： 維保單位： 檢驗日期： 湖南省特種設備檢測中心制 注意事項 1.本報告為依據tsgt7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與 強制驅動電梯》對曳引與強制驅動電梯的安裝（改造、重大維修）進行自檢的 結論報告。施工單位應根據產品的特點增加相應自檢項目，允許采用產品制造 企業編制增加的檢測項目，其格式應符合本報告書的內容。 2、施工單位和自檢質檢員應當按照相關安全技術規范和標準的要求，保證 施工質量，真實、準確地填寫施工的相關記錄或者報告，對施工質量以及提供 的相關文件、資料的真實性及其與實物的一致性負責。對檢驗結果及檢驗結論 的正確性負責。 3

曳引驅動電梯 年度自檢報告 報告編號cl201704 使用單位廊坊榮盛物業服務有限公司（成都分公司） 自檢日期2017年4月 編制審核批準 廊坊榮盛物業服務有限公司 共15頁第1頁 說明 1、本報告適用于曳引驅動電梯的年度自行檢查。 2、檢驗依據 ⑴tsgt7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》 ⑵tsgt7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》 1號修改單 ⑶tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護保養規則》 3、“自檢結果”和“審查結果”欄中“√”、“×”和“／”分別表示“合格”、“不 合格”和“無此項”。要求測試數據的項目應填寫實測數據。 4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內。 5、檢驗條件應符合tsgt7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規

第1頁共16頁 曳引驅動電梯 年度自檢報告 使用單位名稱： 設備代碼： 使用登記證編號： 單位內編號： 自檢日期： 設備二維碼編號： 編制審核批準 公司 第2頁共16頁 目錄 說明.................................................3 信息表...............................................4 使用單位資料自查表.....................................5 自檢項目及其內容（要點）及結論.........................6 附表1曳引與強制驅動電梯維護保養項目（內容）和要求....11 附表2限速器校驗數據記錄表............................13 附表3門鎖嚙合長度，

自檢報告編號： 電梯安裝自檢報告 使用單位： 施工類別： 施工單位： 檢驗日期： 共8頁第1頁 注意事項 1.本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsg t7001-2009）制定，適用于電梯安裝、改造、重大維修自檢。 2.本報告應當由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應當工 整，修改及有空白項無效。 3.本報告無制造單位及使用單位公章無效。 4.本報告一式三份，由檢驗機構、施工單位和使用單位分別保存。 共8頁第2頁 電梯安裝自檢報告 報告編號： 自檢記錄編號 制造單位 產品編號制造日期 施工單位 施工單位許可證編號施工類別 安裝地點型號 使用單位 維護保養單位 設備 技術 參數 額定載重量kg額定速度m/s 層站數層站控制方式 檢驗 依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規

文件編號：報告編號： 曳引驅動電梯 施工自檢報告 使用單位 設備編號 文件編號：dxqr-037報告編號：ga142125-010-2017 說明 1、本報告格式適用于曳引驅動電梯的安裝、改造、重大維修及移裝的自檢。 2、檢驗依據 tsgt7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》及第1 號修改單 gb7588-2003《電梯制造與安裝安全規范》 電梯技術文件 電梯設計文件 電梯安裝說明 3、“自檢結論”、“審查結論”欄中填寫“合格”、“不合格”和“無此項”。要求測試 數據的項目應填寫實測數據，測試多個或一組數據時在附表或附圖中記錄。 4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內。 5、檢驗條件應符合tsgt7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅 動電梯》及第1號修改單的規定。 6、對改造和重大維

曳引式雜物防爆電梯安裝、改造、大修 施工自檢報告 使用單位名稱 設備安裝地址 使用單位設備編號 施工單位 施工責任人 企業質檢員 填寫日期年月日 天津市特種設備監督檢驗技術研究院 （編制） 填寫說明 一、填寫要求 1、本報告適用于曳引式雜物防爆電梯的安裝自檢。 2、自檢實施單位對報告中填寫內容的真實性及其與實物的一致性負責，需要簽字的表格中施工單位負責 人、施工人員、檢查人員必須由本人簽字，不準代簽。 3、對照現場檢驗記錄如實填寫。現場檢驗如有整改項目，應如實寫入報告。并記入檢查記錄中。 4、各項“檢驗結果”一欄中有數據要求的項目應填寫實測數據，無數據要求的，可填寫“符合”或“不 符合”；若無此項目時，填寫“無此項”。“結論”一欄中只能填寫“合格”、“不合格”、“無 此項”等單項結論。必要時，相關項目應當另列表格或者附圖，以便數據的記錄和整理。 5、自檢報告中的結論是對被檢設備安

no: 曳引驅動電梯施工自檢報告書 —無機房電梯 使用單位 施工單位 制造單位 設備名稱 設備類型 施工類別（安裝、改造、重大維修） 內部編號 告知書編號 工程地點 檢驗時間 （印制自檢單位名稱） 填寫說明 一、填寫要求 1、本自檢報告適用于電力驅動的曳引式與強制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）安裝 過程自檢，也適用于電梯的改造、重大維修工程的自檢。 2、自檢單位應對報告中填寫內容的真實性及其與實物的一致性負責，表格中需要（施工隊隊長、質檢 人員、施工單位負責人、使用單位負責人）簽字的必須由本人簽字，不準代簽。 3、本自檢報告應當由計算機打印（a4紙）輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，確需更正時，應在 原錯誤處劃刪除線“＝”，并簽章、標注更改日期，在上方書寫正確內容。 4、報告中不應遺留空白表格，對于要求測試數據的項目，在“自檢結果”欄中填寫實測或

報告編號： 共12頁第1頁 雜物電梯安裝改造重大維修 自檢報告 使用單位： 注冊代碼： 使用單位設備編號： 自檢日期：年月日 施工單位名稱 報告編號： 共12頁第2頁 注意事項 1.本報告適用于自動扶梯與自動人行道的安裝、改造、重大維修（以下簡稱 施工）自檢。 2.本記錄應當使用a4紙，用計算機打印或鋼筆、簽字筆填寫，字跡應當工整， 不得修改，且有檢驗人員的簽字和修改日期。 3.本報告單項“檢驗結果”欄，有測試數據要求的項目，應當填寫實測數據 或者計算處理后的數據，對未要求測試數據的項目，如果經檢驗符合要求，在“檢 驗結果”欄中填寫“符合”；如果經檢驗不符合要求，填寫“不符合”對于需要 說明情況的項目，在“檢驗結果”欄中做簡要說明，難以表述清楚的，在檢驗報 告中另加附頁描述，“檢驗結果”欄中填寫“見附頁xx”，對于不適用的項目，

本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsgt7001-2009，含第1號修改單和第2號修改單）編制 1/11 有機房曳引驅動電梯年度自檢報告 注冊代碼： 單位內編號： 使用單位名稱： 維護保養單位名稱： 填寫日期：年月日 本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsgt7001-2009，含第1號修改單和第2號修改單）編制 2/11 說明 1、本報告根據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsgt7001-2009，含第1號修改單和第2 號修改單）中對于年度自報告的要求制作。本自檢報告僅作為一種推薦性范本，供有關單位參考使用。 2、本報告適用于有機房的曳引驅動電梯的年度自行檢查。 3、需要簽字的表格中維修保養單位技術負責人、維修保養人員、質檢員必須由本人簽字，不準

－1－ 報告編號： 曳引驅動電梯年度檢驗 自檢報告 使用單位： 設備代碼： 用戶編號： 自檢日期：年月日 （維保單位名稱） －2－ 注意事項 1.本報告適用于曳引驅動電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）維護 保養單位年度自檢。 2.本報告應當使用a4紙由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應 當工整，修改無效。 3、本報告單項“檢驗結果”欄，有測試數據要求的項目，應當填寫實測數據或 者計算處理后的數據，其它填“符合”、“不符合”、“無此項”，單項“檢驗結論”欄 只填寫“合格”、“不合格”、“—”（表示無此項）等單項結論。對于需要說明情況的 項目，在“檢驗結果”欄中做簡要說明，難以表述清楚的，在檢驗報告中另加附頁 描述，“檢驗結果”欄中填寫“見附頁xx”。本報告最終整機“檢驗結論”填寫“合 格”或“不合格”。 4.本報告需維護保養單位檢驗、批準人員和使用

受控文件號： 曳引驅動電梯 年度自檢報告 報告編號 登記編號 使用單位 自檢日期 xxxxxxxxxxxxxxx公司 共14頁第1頁 說明 1、本報告格式適用于曳引驅動電梯的維修保養單位的年度自行檢查。 2、檢驗依據 tsgt7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（含 第1號和第2號修改單） tsgt5002-2017《電梯維護保養規則》 tsg08-2017《特種設備使用管理規則》 電梯使用維護說明書 3、“自檢結果”和“審查結果”欄中“√”、“×”和“／”分別表示“合格”、“不 合格”和“無此項”。要求測試數據的項目應填寫實測數據。 4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內。 5、檢驗條件應符合tsgt7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強 制驅動電梯》的規定。 6、無相關人員簽名、未填寫檢

－1－ 吉林廣立機電科技開發有限公司 電梯定期檢驗自檢報告 (試用模版) 設備注冊代碼 使用單位名稱 設備使用地址 使用單位設備編號 維修保養單位 維修責任人 企業自檢人員 填寫日期年月日 －2－ 填寫說明 一、填寫要求 1、本報告適用于電力驅動的曳引式與強制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期 檢驗自檢。 2、自檢實施單位對報告中填寫內容的真實性及其與實物的一致性負責，需要簽字的表格中維修保養 單位負責人、維修保養人員、檢查人員必須由本人簽字，不準代簽。 3、應使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯誤確需更改時，應采用單杠劃去 原始數據，在旁邊寫上更改后數據，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢驗結果”一欄中有數據要求的項目應填寫實測數據；無數據要求的，可填劃合格符號“√” 或不合格符號“×”；若無此項目時，劃“／”。“結論”一欄中只能填寫

編號： 有機房曳引驅動電梯 年度自檢報告 使用單位： 注冊代碼： 設備類型： 設備型式： 檢查日期： b類項目項不合格c類項目項不合格 檢查結論□合格□不合格 檢查人員： 審核人員： 維保單位：（公章） 信息表 設備名稱使用登記編號 使用單位地址 使用單位聯系人聯系電話 設備使用地點 使用單位代碼使用單位設備編號 電梯安全管理人員安全管理人員證號 電梯操作人員操作人員證號 制造單位 制造日期產品編號 規格型號 維保合同編號維保起始日期 維保責任人聯系電話 設備 技術 參數 額定載重量kg額定速度m

曳引驅動電梯安裝試運行技術交底卡 gd2301003 施工單位北京城建集團有限責任公司 工程名稱深圳市地鐵龍崗線3102標段（水貝站）分部工程電梯工程 交底部位日期年月日 交 底 內 容 1范圍 本工藝標準適用于額定載重量5000kg及額定速度3m/s及以下各類國產曳引驅動電梯安裝試運行工程。 2施工準備 2.1設備要求： 設備及其附屬裝置應有出廠合格證明。經全面檢查，確認符合要求后，方可進行試運轉。 2.2主要機具： 搖表、萬用表、直流電流表、卡鉗表、轉速表、溫度計、對講機、砣塊等。 2.3作業條件： 2.3.1電梯安裝完畢，各部件安裝合格（開慢車后安裝的部件除外）。 2.3.2機房、井道、轎廂各部位清理完畢。