橋梁總體現場質量檢驗報告單 承包單位：安康市秦楚建設工程有限公司 監理單位：西安通途公路工程監理有限責任公司白河分公司 編號： 工程名稱冷水鎮花灣移民安置小區橋施工時間2013年月日 樁號及部位檢驗時間2013年月日 項 次 檢驗項目 規定值或允 許偏差檢驗結果 檢驗頻率和 方法 1 橋面中線偏位 (mm) 10按附錄d檢查 2 橋寬 (mm) 行車道 ±10檢查3個斷面 人行道 3橋長(mm)±300，-100用尺量 4 引道中心線與橋梁 中心線的銜接(mm) ±20用經緯儀測3點 5橋頭高程銜接(mm)±3用2米尺檢查 結論： 監理工程師：日期： 承包人：日期：

128 xx大橋 現場質量檢驗表 129 xx大橋 土方路基現場質量檢驗報告單檢驗表1 承包單位：xx公司施工標段： 監理單位：xx公司編號： 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項 次 檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1 壓 實 度 (% ) 零填及路塹上 路床(cm) 0～30≥96 按附錄b檢查 密度法:每200m每壓實層測 4處 填方 (cm) 0～80≥96 80～150≥94 ＞150≥93 2彎沉（0.01mm） 不大于設計 計算值 按附錄i檢查 3縱斷高程(mm)+10，-15 水準儀: 每200m測4斷面 4中線偏位(mm)50 經緯儀:每200m測4點,彎 道加hy、yh兩點 5寬度(mm)不小于設

施工單位：合同號: 監理單位：編號: 工程項目 地點或樁號 具體部位 橋面中線偏位、橋寬、橋長、引道中心線與橋梁中心線的銜接、橋頭高程銜接等 要求到現場檢驗時間： 承包人遞交日期、時間和簽字： 監理員收件日期、時間和簽字： 監理員評論和簽字： 監理工程師簽字：日期：承包人收到日期、時間簽字： 檢驗內容 本項目可以繼續進行 質量證明附件： 1、橋梁總體現場質量檢驗報告單 莆田市荔城區黃石鎮東埭村雙新橋、和平村蛇墩橋 危橋改造工程 檢驗申請批復單監表6 福建省豪城建設工程有限公司 福建路通工程監理有限工程 莆田市荔城區黃石鎮東埭村雙新橋、和平村蛇墩橋危橋改造工程

****工程 檢驗表35橋梁總體現場質量檢驗報告單 承包單位：合同段：b 監理單位：編號： 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項次檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1橋面中線偏位（mm）20 用全站儀或經緯儀檢 查3～8處 2 橋寬 （mm） 車行道±10 用鋼尺量每孔3～5處 人行道±10 3橋長（mm）+300,-100 用全站儀或經緯儀、鋼 尺檢查中心線 4 引道中心線與橋梁 中心線的銜接（mm） 20 尺量：分別將引道中心 線和橋梁中心線延長 至兩岸橋長端部,比較 其平面位置 5橋頭高程銜接（mm）±3 在橋頭搭接范圍內順 延橋面縱坡，每米1點 用水準儀測量標高 自檢意見: 質檢工程師:日期

系梁現場質量檢驗報告單 承包單位：寧夏路橋工程股份有限公司合同段： 監理單位：寧夏華吉公路工程監理咨詢有限公司編號： 工程名稱馬飲河橋及引道工程施工時間 樁號及部位檢驗時間 項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果 檢驗方法和頻率 權值 1 混凝土強度 (mpa)在合格標準內 按jtgf-80/1-2004 錄d檢查3 2尺寸(mm)±30 尺量：長、寬、高各檢 查2點1 3頂面高程(mm)±20水準儀：檢查5處2 4軸線偏位(mm)15全站儀或經緯儀：縱、 橫各測量2點2 自檢意見 質檢負責人：日期； 監理意見 監理工程師：日期： 承包人：日期：

1 4 混凝土表面出現非受力裂縫，減1-3分。裂縫寬度超過設計規定 或設計未規定時超過0.15mm必須處理。 混凝土表面不得出現蜂窩、麻面如出現必須修整，并減1-2分。 自檢 監理 5 寬度 (mm) 干接縫（梁 翼緣、板） 濕接縫（梁 翼緣、板） 箱 梁 頂寬 底寬 一 般 項 目 梁（板）長度 （mm） 平整度(mm) ±30 +10，-0 尺量：檢查3處 尺量：檢查2個斷面±5 +5，-10尺量：每梁（板） ±10 ±20 +0，-5 腹板或 梁肋 關 鍵 項 目 砼強度（mpa） +5,-0 高度 (mm) 梁、板 箱梁 斷面尺 寸 頂板厚 8.7.1.6 梁（板）就位后，梁兩端支座應對位，梁（板）底與支座以及支座底與墊 石頂須密貼。否則應重新安裝。 底板厚 2 3 按附錄d檢查 備注 8.7.1.3空心板采用膠囊施工時，應采取有效措施防止膠囊上浮。 8.7.1.

1 2 4 檢查項目規定值或允許偏差 檢查頻率 （方法） 8.7.2.1 所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質量和規格必須符合有關 規范的要求。按規定的配合比施工。 工程名稱施工日期 橋梁：就地澆筑梁（板）工程現場質量檢驗報告單 岱山縣江南山至牛軛島公路工程 浙江交工路橋建設有限公司 工程編 號： 山東恒建工程監理咨詢有限公司 監理單 位： 合同號： 浙路(zj)831 01 基 本 要 求 項次要求內容檢查記錄 8.7.2.3 8.7.2.4 8.7.2.5 項 次 實 測 項 目 6 全站儀或經緯儀：測 量3處 長度（mm） 10 +10，-0 樁號、部位 檢查情況 （實測值） 備注 預計的支架變形及地基的下沉量應滿足施工后梁體設計標高的要求，必要 時應采取對支架預壓的措施。 梁（板）體不得出現露筋和空洞現象。 預埋件的設置和固定應滿足設計和施工

檢驗表35橋梁總體現場質量檢驗報告單 承包單位：合同號： 監理單位：編號： 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率 1橋面中線偏位（mm） 2 橋寬 (mm) 行車道 人行道 3橋長(mm) 4 引道中心線與橋梁中心 線的銜接(mm) 5橋頭高程銜接(mm) 結論： 監理工程師：日期： 承包人：日期： 檢驗表36鉆孔灌注樁現場質量檢驗報告單 承包單位：合同號： 監理單位：編號： 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率 1混凝土強度（mpa） 2 樁位 （mm） 群樁 排架樁 3傾斜度 直樁 斜樁 4 沉淀 厚度 （mm） 摩擦樁 支承樁 5 鋼筋骨架底面高程 （mm） 結論： 監理工程師：日期： 承

檢驗表35橋梁總體現場質量檢驗報告單 承包單位：合同號： 監理單位：編號： 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率 1橋面中線偏位（mm） 2 橋寬 (mm) 行車道 人行道 3橋長(mm) 4 引道中心線與橋梁中心 線的銜接(mm) 5橋頭高程銜接(mm) 結論： 監理工程師：日期： 承包人：日期： 檢驗表36鉆孔灌注樁現場質量檢驗報告單 承包單位：合同號： 監理單位：編號： 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率 1混凝土強度（mpa） 2 樁位 （mm） 群樁 排架樁 3傾斜度 直樁 斜樁 4 沉淀 厚度 （mm） 摩擦樁 支承樁 5 鋼筋骨架底面高程 （mm） 結論： 監理工程師：日期： 承

承包單位合同號 監理單位編號 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項次規定值或允許偏差檢驗結果檢驗頻率和方法 1 行車道 人行道 3 4 5 承包人：年月日 吳淞江大道跨吳淞江大橋項目 橋梁總體現場質量檢驗報告單 c-2-1 結論： □合格□不合格 監理工程師：年月日 2橋寬(mm) 橋長(mm) 引道中心線與橋梁中心線的 銜接(mm) 橋頭高程銜接(mm) 監理抽檢情況： 檢驗項目 橋面中心線偏位(mm)

1 檢驗表35橋梁總體現場質量檢驗報告單 承包單位：揭陽市藝華路橋建筑有限公司合同號：a2 監理單位：廣東省翔飛公路工程監理有限公司編號： 工程名稱xx大橋施工時間xx年x月x日 樁號及部位xx大橋總體檢驗時間xx年x月x日 項次檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1橋面中線偏位（mm）10符合《驗評標準》用經緯儀檢查3～8處 2橋寬（mm） 車行道±10符合《驗評標準》 用鋼尺量每孔3～5處 人行道±10符合《驗評標準》 3橋長（mm） ＋300，－ 100 符合《驗評標準》用測距儀檢查 4 引道中心線與橋梁中心 線的銜接（mm）±20符合《驗評標準》 分別將引道中心線和 橋梁中心線延長至兩 岸橋長端部，比較其 平面位置 5橋頭高程銜接（mm）±3符合《驗評標準》用

****高速公路工程 橋梁總體現場質量檢驗報告單檢驗表84 承包單位:(施工單位全稱)施工標段:(合同段) 監理單位:(監理單位全稱)編號: 工程名稱k**+***名橋(單位工程)施工時間**年*月*日 樁號及部位k**+***(橋中心樁號)檢驗時間**年*月*日 項次檢驗項目規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1橋面中線偏位（mm）2012、14、9、10全站儀或經緯儀:檢查3～8處 2橋寬 （mm） 車行道 ±10 （8000） 8005/+5、8009/+9 8003/+3尺量:每孔3～5處 人行道±10/ 3橋長（mm） +300,-100 （40000） 40090/+90全站儀或經緯儀、鋼尺:檢查中心線 4引道中心線與橋梁中心線的銜接（mm）20

建設項目 承包人：合同號：編號： 橋梁總體現場質量檢驗報告單 施檢表 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法及頻率 1橋面中線偏位（mm）20 全站儀或經緯儀：檢查 3～處8 2 橋寬 （mm） 行車道±10 尺量：每孔3——5處 人行道±10 3橋長（mm）+300,—100 全站儀或經緯儀、鋼 尺：檢查中心線 4 引道中心線與橋梁 中心線的銜接（mm） 20 尺量：分別將引道中心 線和橋梁中心線延長 至兩岸長端部，比較其 平面位置 5橋頭高程銜接（mm）±3 水準儀：在橋頭搭板范 圍內順延橋面縱坡，每 米1點測量標高 結論： 承包單位技術負責人：日期： 建設項目 承包人：合同號：編號： 鋼筋安裝現場質量檢驗報告單 施檢表 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項 次

****高速公路工程 路肩現場質量檢驗報告單檢驗表75 施工單位：施工標段： 監理單位：編號： 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項 次 檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1壓實度（%）不小于設計值按附錄b檢查,每200m 測2處 2 平整度 (mm) 土路肩20 3m直尺:每200m測2處 ×4尺 硬路肩10 3橫坡（%）±1.0水準儀:每200m測2處 4寬度（mm）不小于設計尺量:每200m測2處 外觀檢查: 自檢意見： 質檢工程師：日期： 監理員意見： 監理員：日期： 專業監理工程師意見： 專業監理工程師：日期： 承包技術負責人：日期：

****工程 檢驗表9盲溝現場質量檢驗報告單 承包單位：合同段：b 監理單位：編號： 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項次檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1溝底高程（%）±15 水準儀：每10～ 20m測1點 2斷面尺寸（mm）不小于設計尺量：每20m檢查1處 自檢意見： 質檢工程師：日期： 監理意見：： 監理工程師：日期： 承包人技術負責人：日期：

檢驗表涵臺現場質量檢驗報告單 承包單位：寧夏大洋公路工程有限公司合同號： 監理單位：寧夏公路工程監理咨詢公司編號： 工程名稱賀蘭通伏至民樂三級公路第一合同段施工時間 樁號及部位檢驗時間 項 次 檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果 檢驗方法 和頻率 1 混凝土或砂漿強度 （mpa） 在合格標準內 按附錄d或 f檢查 2 涵臺斷面尺 寸 （mm） 片石砌體±20尺量：檢查 3~5處混凝土±15 3豎直度或斜度（mm）0.3%臺高 吊垂線或經 緯儀：測量 2處 4 頂面高程 （mm） ±10 水準儀：測 量3處 結論： 監理（質檢）工程師：日期： 承包人：日期：

****工程 檢驗表15錐、護坡現場質量檢驗報告單 承包單位：合同段：b 監理單位：編號： 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項 次 檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1 砂漿強度 （mpa） 在合格標準內按附錄f檢查 2 頂面高程 （mm） ±50 水準儀：每50m檢查3 點，不足50m時至少2 點 3 表面平整度 （mm） 30 2m直尺：錐坡檢查3 處,護坡每50m檢查3 處 4坡度不陡于設計 坡度尺量：每50m量3 處 5 厚度 （mm） 不小于設計 尺量：每100m檢查3 處 6 底面高程 （mm） ±50 水準儀：每50m檢查3 點 自檢意見: 質檢工程師:日期: 監理意見： 監理

檢驗表43基坑現場質量檢驗報告單 承包單位：運城路橋公司國道209線王峪口至關廟前公路改建工程一工段項目部部合同號：一 監理單位：運城市公路工程監理咨詢中心第監理部編號： 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項 次 檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率 1基底平面尺寸(mm)不小于設計每200m測5-8點 2基底標高(mm)±50 3基底承載能力(mpa) 4平整度(mm)204-5點 結論： 監理工程師：日期： 承包人：日期：

省道211線瀘定至石棉公路至甘谷地至貓子坪改建工程 承包單位合同號 監理單位編號 梁（板）預制現場質量檢驗報告單 c—2-21 工程名稱 省道211線瀘定至石棉公路至 甘谷地至貓子坪改建工程 施工單位 施工時間 檢測時間 樁號及部位監理單位檢驗時間 項次檢驗項目 規定值或 允許偏差 施工單位檢測監理單位檢驗 檢測結果頻率檢驗結果頻率 1△混凝土強度(mpa) 2梁（板）長度（mm） 3 寬度 （mm） 干接縫（梁翼緣、板） 濕接縫（梁翼緣、板） 箱梁 頂寬 底寬 4△ 高度 （mm） 梁、板 箱梁 5△ 斷面 尺寸 （mm） 頂板厚 底板厚 腹板或梁肋 6△預埋鋼板表面砂漿鏟除情況 7平整度（mm） 8橫系梁及預埋件位置（mm） 結論

合同號 編號 施工時間 檢驗時間 項次檢驗結果權值 1△3 寬、高 長 長、寬1 厚2 42 51 年月日 監理意見： 監理工程師： 2 3 1 第項經抽檢，第項經共檢，結果合格□/不合格□；同意□/不同意□進 行下道工序。 自檢結果合格 枕梁尺寸 （mm） 板尺寸 （mm） 自檢結論： 質檢負責檢查復核 ±10尺量：檢查4～8處 頂面高程（mm）±2水準儀：測量5處 板頂縱坡（%）0.3水準儀：測量3～5處 ±20尺量：每梁檢查2個斷面 ±30尺量：檢查每梁 ±30尺量：各檢查2～4處 檢驗項目規定值或允許偏差檢驗方法和頻率 混凝土強度（mpa）在合格標準內按附錄d檢查 工程名稱 樁號及部位 工程項目 橋頭搭板現場質量檢驗報告單 承包單位 監理單位

分項工程質量檢驗評定表 分項工程名稱：承臺所屬分部工程名稱：基礎及下部構造所屬單位工程名稱：湖北省十漫高速公路 工程部位：k9+464.000漢江路高架橋承包單位：湖北省路橋有限責任公司監理單位：鐵四院/武漢公路監理公司 (樁號、墩臺號、孔號)右幅9#墩承臺編號：b-194-□d□s□m□e□0□1-□□□□□□ 基本要求混凝土所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質量和規格符合規范要求；無空洞和露筋現象。 實 項 實 目 項 次 檢查項目 規定值或 允許偏差 實測值或實測偏差值 質量評定 12345678910 平均值、代表 值 合格率(%)權值 得 分 1混凝土強度(mpa)≥3039.537.638.61003100 2尺寸(mm)±30+4-5+7

項 次 1 l≤100m l＞100m l≤100m l＞100m 相鄰節段高差 高度 頂寬 頂底腹板厚 l≤100m l＞100m 2 頂面 高程 (mm) 4 斷面 尺寸 (mm) 混凝土強度(mpa) 5 10 ±20 l/5000 10 +5，－10 ±30 20 軸線 偏位 (mm) 同跨對稱 點高程差 (mm) 檢查項目規定值或允許偏差 l/10000 在合格標準內 +10，－0 監理單位： 工程名稱 樁號及部位 3 承包單位：合同號： 編號： 按附錄d檢查 日期：承包人： 監理工程師：日期： 檢驗表72懸臂澆筑梁現場質量檢驗報告單 檢驗時間 施工時間 檢驗方法和頻率檢驗結果 注：l為梁跨徑。 結論： l/5000 用經緯儀檢查， 每跨5處 用水準儀檢查， 每跨5處 用水準儀檢查 檢查施工記錄， 每跨5個斷面