****高速公路工程 模板安裝現場質量檢驗報告單檢驗表49 施工單位：（施工單位全稱）合同段：**標（合同段） 監理單位：（監理單位全稱）編號： 工程名稱k*+**橋名（單位工程名稱）施工時間****年**月**日 樁號及部位k*+***部位檢驗時間****年**月**日 項 次 檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1 軸線 偏位 （mm） 基礎±15/ 用經緯儀檢查，梁 縱向檢查2點，其 他縱、橫各檢查2 點 柱、墻±8/ 梁、板±10+5、-3 墩臺±10/ 2 模板 高程 （mm） 基礎±15/ 用水準儀檢查 柱、墻、梁±10/ 墩臺±10/ 裝配式構件支承面+2，-5/ 3 內部 尺寸 （mm） 上部結構+5，-0+3、+3、+

模板安裝質量檢驗報告單 裝 訂 線 施-42表 承包單位：中交路橋合同號： 監理單位：北京路久監理咨詢有限公司編號： 分項工程名 稱 工程部 位 施工時 間 樁號圖紙 號 檢驗時 間 規模要求(jtj041—89) 檢測結果備注 檢查項目 規定值及 允許偏差 檢查方法 和頻率 軸 線 偏 位 (mm) 用經緯儀 檢 查，梁縱向 檢查2點， 其他縱、橫 向各檢查2 模 板 高 程 (㎜) 用水準儀 檢 查 (有水平測量附 件) 內 部 尺 寸 (mm) 用尺量長、 寬、高各2 點 平 整 度 (㎜) 用2m直尺 檢查2點， 用尺量每 接 縫檢查2點預埋件 預留孔 (mm) 用尺量，每 孔抽 查 30％ 垂直度或坡度 模板種類 承包人檢查 意見 項目經理(總工)日期：檢查人：日期： 監理

文檔僅供參考 文檔僅供參考 梁、板安裝現場質量檢驗報告單 承包單位： 監理單位：編號：b-80-□□□□-□□□□ 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗頻率和方法 1 支座中 心偏位 (mm) 梁 板 2傾斜度(mm) 3 梁、板頂面縱向高程 (mm) 結論： 監理工程師：日期： 承包人：日期：混凝土護欄現場質 文檔僅供參考 文檔僅供參考 量檢驗報告單 承包單位： 監理單位：編號：b-102-□□□□-□□□□ 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗頻率和方法 1基礎壓實度(%) 2基礎平整度(mm) 3護欄地面以上中心高度(mm) 4護欄混凝土強度(mpa) 5軸線橫向偏位(mm) 結論： 監理工程師：日期： 承包人：

模板安裝現場質量檢驗記錄表 工程名稱檢驗日期 施工單位 單位工程名稱檢查井蓋板分部工程名稱檢查井蓋板 分項工程名稱檢查井蓋板驗收部位檢查井蓋板 工程數量項目經理技術負責人 制表人施工負責人質量檢驗員 項次檢驗項目 規定值或允許 偏差值 檢驗結果 應測 點數 合格 點數 合格率 % 1相鄰兩板表面高差(mm)≤4 2表面平整度（mm）≤5 3模內尺寸（mm）+10～-20 4軸線位移≤15 一般項目 平均合格率（%） 施工單位 檢查評定結果 項目專業質量檢查員：年月日 監理（建設）單位 驗收意見 專業監理工程師： （建設單位項目專業技術負責人）年月日 模板安裝現場質量檢驗記錄表 工程名稱檢驗日期 施工單位 單位工程名稱檢查井蓋板分部工程名稱檢查井蓋板 分項工程名稱檢查井蓋板驗收部位檢查井蓋板 工程數量項目經理

面板安裝現場質量檢驗報告單 承包單位：合同段： 監理單位：編號： 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項 次 檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1 每層面板頂 高程（mm）±10 水準儀：每20m 抽查3組板 2 軸線偏位 （mm）10 掛線、尺量：每 20m量3處 3 面板豎直 度或坡度 （%） +0，-0.5% 吊垂線或坡度 板：每20m檢查 3處 4相鄰面板錯 臺（mm）5 尺量：每20m檢 查面板交界處3 處 外觀檢查： 自檢意見： 質檢工程師：日期： 監理員意見： 監理員：日期： 專業監理工程師意見： 專業監理工程師：日期： 承包人技術負責人：日期：

銅南宣高速公路交通安全設施工程 防眩板安裝現場質量檢驗報告單 承包人：合同號：監理單位：編號：第頁共頁 工程名稱防眩板施工時間 施工地點檢驗時間 項 次 檢驗項目 規定值或允許偏 差 檢查方法和頻率 檢驗結果 12345678910 1安裝相對高度（mm）±10鋼卷尺：抽檢5% 2鍍（涂）層厚度符合設計測厚儀：抽檢5% 2防眩板寬度（mm）±5直尺：抽檢5% 3防眩板設置間距（mm）±10鋼卷尺：抽檢10% 4豎直度（mm/m）±5垂線、直尺：抽檢10% 5順直度（mm/m）±8拉線、直尺：抽檢10% 承包人自檢意 見及簽名 監理工程師意 見及簽名

承包單位：合同號： 監理單位：編號： 123456789101112 110尺量：每孔抽查4～6個 210尺量：抽查20% 施工單位檢查意見： 質檢員：質檢工程師：日期：監理員：專業監理工程師：日期： 項 次 規定值或 允許偏差 檢查方法和頻率檢查項目 監理單位檢查意見： 相鄰板最大高差(mm) 工程部位檢查時間 實測值或實測偏差值 支承面中心偏位(mm) cz-14 貴州公路設項目 道真至甕安高速公路 蓋板安裝現場質量檢驗報告單 工程名稱施工時間

合同號 編號 施工時間 檢驗時間 項次檢驗結果權值 梁 板 22 32 41 年月日 工程項目 1△ c-1-77 梁（板）安裝現場質量檢驗報告單 承包單位 監理單位 工程名稱 樁號及部位 尺量：每相鄰梁（板） 第項經抽檢，第項經共檢，結果合格□/不合格□；同意□/不同意□進 行下道工序。 傾斜度（%）1.2吊垂線：每孔檢查3片梁 檢查 檢驗項目規定值或允許偏差檢驗方法和頻率 5 10 監理工程師： 復核 梁（板）頂面縱向高 程（mm） +8，-5 監理意見： 質檢負責 自檢結果合格 支座中心 偏位 （mm） 尺量：每孔抽查4～6個支座 自檢結論： 水準儀：抽查每孔2片，每 片3點 3 相鄰梁（板）頂面高 差（mm） 8

檢驗申請批復單 承包單位：合同號： 監理單位：編號： 工程項目橋梁 工程地點及樁號 具體部位基礎模板安裝 檢驗內容相鄰兩板表面高低差、模板表面平整度、模內尺寸、軸線偏位 要求到現場檢驗時間： 承包人遞交日期、時間和簽字： 監理員收件日期、時間和簽字： 質量證明附件： 1、橋梁基礎模板安裝現場質量檢驗報告單 2、檢驗附表：基礎模板安裝檢查記錄表 3、模板檢查原始記錄 監理員意見： 簽字：日期： 監理工程師意見： 簽字：日期： 承包人收到日期、時間： 簽字：

柳州市柳東新區仁和路工程 橋梁模板安裝及拆除方案 廣西壯族自治區冶金建設公司 2017年6月16日 柳州市柳東新區仁和路 （k0+047.25~k0+421.435、k0+536.486~k1+115.136)工 程 橋梁模板安裝及拆除方案 編制： 審核： 審批： 編制單位：廣西壯族自治區冶金建設公司 編制日期： 監理單位意見： 總監審批： 監理單位（章）： 建設單位意見： 建設單位審批： 建設單位（章） 目錄 一、工程概況及編制依據·······················-4- 二、模板及支架施工·························-6- 三、腳手架體系施工·························-8- 四、施工組織及安全控制·······················-10- 五、模板加工安裝

線至段高等級公路建設項目 承包單位：合同號： 監理單位：編號： 檢驗表109支座安裝現場質量檢驗報告單 工程名稱工程部位施工時間 里程樁號圖紙號檢驗時間 樁號檢驗項目容許誤差實測誤差備注 1 支座 頂面 標高 簡文梁、板 連續梁 雙支座連續梁 2支座偏移 3軸線偏位 4支座出廠檢驗號 5安裝溫度℃ 結論 監理工程師：日期：年月日 承包人：日期：年月日

檢驗表69梁、板安裝現場 質量檢驗報告單 承包單位：合同號： 監理單位：編號： 承包人：日期： 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率 1 支座中 心偏位 （mm） 梁5用尺量：每孔抽查 4~6個支座板10 3傾斜度1.2%吊垂線檢查每孔2片 4 梁、板頂面縱向高程 (mm) ＋8、－5 用水準儀抽查，每孔 2片，每片3點 結論： 現場監理：日期： 結論： 監理工程師：日期：

橋欄桿安裝現場質量檢驗報告單 承包單位：白河縣合同號： 監理單位：白河縣交通局編號： 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項 次 檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1欄桿平面偏位（mm）4每5根柱拉線檢查 2欄桿扶手平面偏位（mm）330拉線或用經緯儀檢查 3欄桿柱頂面高差（mm）4用水準儀抽查20% 4欄桿柱縱橫向豎直度（mm）4用垂線檢查，抽查20% 5相鄰欄桿扶手高差（mm）5用尺量，抽查20% 結論： 監理工程師：日期： 承包人：日期：

合同號 編號 施工時間 檢驗時間 項次檢驗結果權值 12 21 年月日 c-1-152 國道212線水泉至罐子溝公路角弓至罐子溝段維修改造工程項目 蓋板安裝現場質量檢驗報告單 承包單位:jg4 監理單位: 隴南通途公路工程處 尺量：每孔抽查4～6個 工程名稱 樁號及部位 檢驗項目規定值或允許偏差檢驗方法和頻率 復核 相鄰板最大高差(mm)10尺量：抽查20% 自檢結論： 北京泰克華誠技術信息咨詢有限公司 監理意見： 監理工程師： 第項經抽檢，第項經共檢，結果合格□/不合格□；同意□/不同意□進 行下道工序。 質檢負責檢查 支承面中心偏位 （mm） 10 自檢結果合格

合同號 編號 施工時間 檢驗時間 項次檢驗結果權值 12 21 年月日 監理意見： 監理工程師： 第項經抽檢，第項經共檢，結果合格□/不合格□；同意□/不同意□進 行下道工序。 質檢負責檢查 支承面中心偏位 （mm） 10 自檢結果合格 復核 相鄰板最大高差(mm)10尺量：抽查20% 自檢結論： 尺量：每孔抽查4～6個 工程名稱 樁號及部位 檢驗項目規定值或允許偏差檢驗方法和頻率 c-1-152 工程項目 蓋板安裝現場質量檢驗報告單 承包單位 監理單位

預制砼t梁模板安裝質量檢驗表 （編號：） 合同名稱：渠水大橋工程工程部位:分部工程名稱： 合同編號：tk201107020施工單位：中國水利水電第三工程局有限公司監理單位：中國水利水電建設工程咨詢中南公司 項 次 檢查項目 規定值或 允許偏差 頻率 實測值或實測偏差值檢測結果 12345678910 檢測點 數 合格點 數 不合格 點數 1梁(板)長度(mm)+5，-10尺量：每梁（板） 2 梁(板)寬度 (mm) 頂寬±30 尺量：檢查3處 底寬±20 3梁(板)標高(mm)±5 尺量：檢查2個斷 面 4 斷面尺寸 (mm) 頂板厚 +5，0 尺量：檢查2個斷 面 底板厚 腹板或 梁肋 5平整度(mm)±5 2m直尺：每側面每 10梁長測1處 6預埋

項 次 1 2 3 4 5 按附錄d檢查 ±5 混凝土強度(mpa)在合格標準內 平面偏位(mm) 檢查項目規定值或允許偏差 承包單位： 監理單位： 工程名稱 檢驗結果 合同號： 編號： 日期：承包人： 監理工程師：日期： 檢驗表91護桿安裝現場質量檢驗報告單 檢驗時間 施工時間 檢驗方法和頻率 樁號及部位 結論： 430m或每4節段拉線檢查 豎直度(mm)4 用垂線檢查， 每100m每側3處 護欄接縫兩側高差 (mm) 用尺量， 每100m每側3處 斷面尺寸(mm) 5 用垂線檢查， 每100m每側3處

****工程 檢驗表91護欄安裝現場質量檢驗報告單 承包單位：合同段：b 監理單位：編號： 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項次檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果 檢驗方法和頻 率 1混凝土強度（mpa）在合格標準內按附錄d檢查 2平面偏位（mm）4 30m或每4節段 拉線檢查 3斷面尺寸（mm）+5 用尺量，每100m 每側查3處 4豎直度（mm）4 用垂線檢查，每 100m每側查3處 5 護欄接縫兩側高差 （mm） + 用尺量，每100m 每側查3處 檢查意見： 質檢工程師:日期: 監理意見： 監理工程師：日期： 承包人技術負責人：日期：

1 4 混凝土表面出現非受力裂縫，減1-3分。裂縫寬度超過設計規定 或設計未規定時超過0.15mm必須處理。 混凝土表面不得出現蜂窩、麻面如出現必須修整，并減1-2分。 自檢 監理 5 寬度 (mm) 干接縫（梁 翼緣、板） 濕接縫（梁 翼緣、板） 箱 梁 頂寬 底寬 一 般 項 目 梁（板）長度 （mm） 平整度(mm) ±30 +10，-0 尺量：檢查3處 尺量：檢查2個斷面±5 +5，-10尺量：每梁（板） ±10 ±20 +0，-5 腹板或 梁肋 關 鍵 項 目 砼強度（mpa） +5,-0 高度 (mm) 梁、板 箱梁 斷面尺 寸 頂板厚 8.7.1.6 梁（板）就位后，梁兩端支座應對位，梁（板）底與支座以及支座底與墊 石頂須密貼。否則應重新安裝。 底板厚 2 3 按附錄d檢查 備注 8.7.1.3空心板采用膠囊施工時，應采取有效措施防止膠囊上浮。 8.7.1.

1 2 4 檢查項目規定值或允許偏差 檢查頻率 （方法） 8.7.2.1 所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質量和規格必須符合有關 規范的要求。按規定的配合比施工。 工程名稱施工日期 橋梁：就地澆筑梁（板）工程現場質量檢驗報告單 岱山縣江南山至牛軛島公路工程 浙江交工路橋建設有限公司 工程編 號： 山東恒建工程監理咨詢有限公司 監理單 位： 合同號： 浙路(zj)831 01 基 本 要 求 項次要求內容檢查記錄 8.7.2.3 8.7.2.4 8.7.2.5 項 次 實 測 項 目 6 全站儀或經緯儀：測 量3處 長度（mm） 10 +10，-0 樁號、部位 檢查情況 （實測值） 備注 預計的支架變形及地基的下沉量應滿足施工后梁體設計標高的要求，必要 時應采取對支架預壓的措施。 梁（板）體不得出現露筋和空洞現象。 預埋件的設置和固定應滿足設計和施工

成都～自貢～瀘州～赤水（川黔界）高速公路成都至眉山（仁壽）段工程項目 面板安裝現場質量檢驗表 承包單位：中鐵十四局集團有限公司合同號：cr13 監理單位：四川公路工程咨詢監理公司編號： 檢表25 工程名稱擋土墻、砌體及其它砌石工程施工日期年月日 樁號及工程部位檢驗日期年月日 基本要求 1.混凝土所用的水泥、砂、石、水和外摻劑的質量和規格必須符合有關規范的要求，按規定的配合比 施工。 2.地基強度應符合設計要求。 3.混凝土不得出現露筋和空洞現象。 檢查項目 規定值或 允許偏差 實測值或偏差值檢查方法及頻率 每層面板頂高 程（mm） ±10水準儀：每20m抽查3組板 軸線偏位（mm） 10掛線、尺量：每20m量3處 面板豎直度或 坡度 +0，-0.5%吊垂線或坡度板：每20m檢查3

****高速公路工程 欄桿安裝現場質量檢驗報告單檢驗表185 施工單位：（施工單位全稱）施工標段：**標（合同段） 監理單位：（監理單位全稱）編號： 工程名稱k*+***橋名（單位工程名稱）施工時間****年**月**日 樁號及部位+**跨（聯）欄桿檢驗時間****年**月**日 項 次 檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1欄桿平面偏位（mm）42、3、1、2 經緯儀、鋼尺拉線檢 查：每30m檢查1處 2 扶手高度（mm）±10-5、+6、-4 水準儀：抽查20% 柱頂高差（mm）42、1、3、2 3接縫兩側扶手高差（mm）31、2、1、1尺量：抽查20% 4豎桿或柱縱、橫向豎直度（mm）42、3、1、4吊垂線：抽查20% 外觀檢查： 欄桿安裝直順