攀枝花市特種設備監督檢驗所機電類技術記錄格式pj/jljt04—2010 no:監梯字號 電梯監督檢驗報告 (適用于無機房曳引驅動電梯) 使用單位： 設備代碼： 設備名稱： 設備類型： 施工類別：(□安裝(含□移裝)、□改造、□重大維修) 施工單位： 檢驗機構：攀枝花市特種設備監督檢驗所 檢驗日期： 攀枝花市特種設備監督檢驗所 攀枝花市特種設備監督檢驗所機電類技術記錄格式pj/jljt04—2010 注意事項 1.本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——曳引與強制驅動 電梯》（tsgt7001-2009）制定，適用于電梯安裝、改造、重大維修監督檢驗。 2.本報告應當由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應當 工整，修改無效。 3.本報告無檢驗、編制、審核、批準人員簽字和檢

1 電梯監督檢驗自檢原始記錄 （適用于無機房曳引驅動電梯） 設備類型 使用單位 檢驗日期 江蘇省特種設備安全監督檢驗研究院鎮江分院 2 填寫說明 檢驗結果 1.對于不適用的項目，填“/”。 2.凡檢驗結果為“符合”的填“√”；為“不符合”的填“×”。 3.對于按照檢驗方法要求測試數據的項目，需要填寫實測或者計算處理 后的數據和表示檢驗結果的符號。 4.1.4（4）、1.4（5）項需要如實記錄文件、資料的編號和表示檢驗結 果的符號。 5.需記錄的內容過多，填寫不下時，可在記事欄內記錄，檢驗結果欄內 填寫“見記事欄”；也可另加附頁描述，檢驗結果欄內填寫“見附頁xx”。 6.對于監護使用的c類項目，檢驗結果填“×”。 檢驗結論 1.檢驗結果有“×”的，檢驗結論為“不合格”，在檢驗結論欄的右上角 處填“×”； 2.檢驗結果全部為“/”的，檢驗

編號： 電梯監督檢驗記錄 (適用于無機房曳引驅動電梯) 使用管理責任單位: 設備代碼::□3110/□3120/ 設備名稱:電梯 設備類型:□曳引驅動乘客電梯/□曳引驅動載貨電梯 設備型式:曳引驅動 檢驗人員: 校核人員: 檢驗日期:年月日 復檢人員: 復檢校核人員: 復檢日期:年月日 檢驗結論: □合格/□不合格 □復檢合格/□復檢不合格 填寫說明 1.本記

報告編號： 曳引驅動有機房電梯監督檢驗報告 使用單位： 設備代碼： 設備名稱： 設備類型： 設備型式： 施工類別： 施工單位： 檢驗機構： 檢驗日期： 湖北特種設備檢驗檢測研究院 注意事項 1.本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——曳引與強制驅動電梯》 （tsgt7001-2009）制定，適用于有機房曳引驅動電梯的安裝、改造、重大維修、 移裝監督檢驗。 2.本報告應當由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應當工 整，修改無效。 3.本報告書無檢驗、編制、審核、批準人員簽字和檢驗機構的核準證號、 檢驗專用章或者公章無效。 4.本報告一式三份，由檢驗機構、施工單位和使用單位分別保存。并附《安 全檢驗合格標志》一份由使用單位粘貼在規定的設備部位。 5.受檢單位對本報告結論如有異議，請在收到

報告編號： 無機房曳引驅動電梯定期自檢報告 使用單位： 設備名稱： 自檢單位： 自檢日期： 注意事項 1.本報告應當由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應 當工整，修改無效。 2.本報告無檢驗、編制、審核、批準人員簽字和自檢的核準證號、檢 驗專用章或者公章無效。 3.本報告一式三份，由檢驗機構、施工單位和使用單位分別保存。 自檢單位地址： 郵政編碼： 聯系電話： 無機房曳引驅動電梯定期自檢報告 報告編號： 設備使用地點 使用單位代碼使用單位設備編號 安全管理人員制造日期 制造單位 規格型號產品編號 維護保養單位 設備技 術參數 額定載重量kg額定速度m/s 層站數層站控制方式 主要檢驗 儀器設備 檢驗 結論 備注 自檢日期 自檢人員 編制：日期： （維護保養單位公章） 年月日 審核：日期： 批準：日期： 共1頁第5頁 報告編號： 序號檢驗

業務編號： 無機房曳引驅動電梯年度自檢報告 使用單位名稱： 設備代碼： 設備類別：曳引與強制驅動電梯 設備品種：□曳引驅動乘客電梯 □曳引驅動載貨電梯 維保單位： 自檢日期：年月日 自檢員（簽字）： 審核（簽字）： 批準（簽字）： 自檢結論： （維保單位） （公章或檢驗專用章） 填寫說明及注意事項 1、本檢驗記錄應用鋼筆、黑色炭素墨水筆填寫，字跡應工整；由于筆誤需要更改的只允許杠改，并且更改 人應在更改處附近簽字確認。 2、標記說明： ①自檢結果欄：自檢結果為“符合”的項目,在自檢結果欄填“√”；自檢結果為“不符合”的項目，在 自檢結果欄填“×”；部分不符合的分項目，在其不符合的分項自檢結果欄填“×”，并在不符合內容 與要求下，劃一橫線。“無此項”或不適用的項目，在自檢結果欄填“/”。 ②結論欄

報告編號： 無機房曳引驅動電梯安裝自檢報告 使用單位： 設備名稱： 施工類別：安裝 施工單位： 自檢單位： 自檢日期： 注意事項 1.本報告應當由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應 當工整，修改無效。 2.本報告無檢驗、編制、審核、批準人員簽字和安裝單位安裝許可證 號、檢驗專用章或者公章無效。 3.本報告一式三份，由自檢單位、施工單位和使用單位分別保存。 自檢單位地址： 郵政編碼： 聯系電話： 無機房曳引驅動電梯安裝自檢報告 報告編號： 規格型號 制造單位 產品編號制造日期 施工單位 施工單位許可證編號施工類別安裝 設備安裝地點 維護保養單位 設備 技術 參數 額定載重量kg額定速度m/s 層站數層站控制方式 檢驗 依據 《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsgt7001-2009） 主要檢驗 儀器設備 檢驗 結論 備注 檢驗日期

編號： 無機房曳引驅動電梯 年度自檢報告 使用單位： 注冊代碼： 設備類型： 設備型式： 檢查日期： 維保單位：（公章） 說明 1、本報告適用于無機房曳引驅動的年度自行檢查。 2、本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsg t7001－2009）、《電梯使用管理與日常維護保養規則》（tsgt5001-2009）等法規、 標準制定。 3、“自檢結果”欄填寫“合格”、“不合格”和“無此項”。也可以用符號表示 合格：“√”不合格：“×”無此項：“/”，要求測試數據的項目應填寫實測數據。 4、本報告無相關人員簽名、未填寫檢驗日期、未加蓋檢驗專用章或公章無效。 5、本報告宜由計算機打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整， 不得更改。 6、本報告一式二份，由特種設備檢驗機構、使用單位和

文件編號：填寫本單位體系文件規定的編號 報告編號： 無機房曳引驅動電梯 安裝自檢報告 使用單位 使用單位設備編號 施工單位 施工單位資質證書有效期 自檢日期 合肥市迅立達電梯有限公司 第1頁共18頁 說明 1、適用范圍 本《安裝自檢報告》適用于我公司所施工的無機房曳引驅動電梯的安裝自檢。 2、檢驗依據 tsgt7001—2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》； gb7588-2003《電梯制造與安裝安全規范》； gbt10058-2009《電梯技術條件》； 3、填寫要求 3.1、本《安裝自檢報告》經自檢（整改）合格后，由施工單位檢驗人員填寫，不得有空項； 3.2、《電梯安裝質量證明書》填寫 3.2.1、“自檢結論”欄填寫：“合格”、“不合格”； 3.2.2、其他項目按要求如實填寫； 3.3、《自檢項目與結果》填寫 3.3

電梯監督檢驗自檢報告(無機房)

報告編號：z12# 共4頁第1頁 無機房電梯施工自檢記錄報告 設備名稱無機房客梯施工類別√安裝□改造□重大維修 制造單位廣州廣日電梯工業有限公司制造日期2011-11 施工單位成都興田電梯有限公司安改修證號ts3351027-2012 負責人劉世勇聯系人劉世勇聯系電話13808087493 使用單位中江縣貴能投資有限公司陽光盛源購物中心安裝地址公園街9號 聯系人唐總安全管理人員唐總聯系電話15884284998 設備參數 型號esw1000-co1.5速度1.5產品編號11026033013 額定載重量1000kg層/站7/7/7告知日期2011.12.21 自檢依據：《電梯制造與安裝安全規范》gb7588-2003 《電梯監督檢驗和定期檢驗規則---曳引與強制驅動電梯》tsgz7001-2

對應的報告編號： 電梯監督檢驗原始記錄 (適用于有機房曳引驅動電梯) 使用單位： 設備代碼： 設備類型： 設備型式： 檢驗日期： 下次檢驗日期： 檢驗結論：□合格□不合格□復檢合格□復檢不合格 檢驗人員： 校核人員： xxx特種設備安全監督檢驗研究院 檢驗依據 《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsgt7001－2009） 整機檢驗條件 □1、機房的空氣溫度保持在5℃～40℃之間； □2、電源輸入電壓波動在額定電壓值±7％的范圍內； □3、環境空氣中沒有腐蝕性和易燃性氣體及導電塵埃； □4、檢驗現場（主要指機房、井道、轎頂、底坑）清潔，沒有與電梯工作無關的物品和設備，基站、相關 層站等檢驗現場放置表明正在進行檢驗的警示牌； □5、對井道進行了必要的封閉。 特殊情況下，電梯設計文件對

編號： 有機房曳引驅動電梯 年度自檢報告 使用單位： 注冊代碼： 設備類型： 設備型式： 檢查日期： b類項目項不合格c類項目項不合格 檢查結論□合格□不合格 檢查人員： 審核人員： 維保單位：（公章） 信息表 設備名稱使用登記編號 使用單位地址 使用單位聯系人聯系電話 設備使用地點 使用單位代碼使用單位設備編號 電梯安全管理人員安全管理人員證號 電梯操作人員操作人員證號 制造單位 制造日期產品編號 規格型號 維保合同編號維保起始日期 維保責任人聯系電話 設備 技術 參數 額定載重量kg額定速度m

本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsgt7001-2009，含第1號修改單和第2號修改單）編制 1/11 有機房曳引驅動電梯年度自檢報告 注冊代碼： 單位內編號： 使用單位名稱： 維護保養單位名稱： 填寫日期：年月日 本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsgt7001-2009，含第1號修改單和第2號修改單）編制 2/11 說明 1、本報告根據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsgt7001-2009，含第1號修改單和第2 號修改單）中對于年度自報告的要求制作。本自檢報告僅作為一種推薦性范本，供有關單位參考使用。 2、本報告適用于有機房的曳引驅動電梯的年度自行檢查。 3、需要簽字的表格中維修保養單位技術負責人、維修保養人員、質檢員必須由本人簽字，不準

文件編號：填寫本單位體系文件規定的編號 報告編號： 有機房曳引驅動電梯 年度自檢報告 使用單位 使用單位設備編號 維保合同號 維保單位資質證書有效期 自檢單位 自檢日期年月日 合肥市迅立達電梯有限公司 第1頁共10頁 說明 1、適用范圍 本《年度自檢報告》適用于我公司所維保的有機房曳引驅動電梯的年度自檢。 2、檢驗依據 tsgt7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》； tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護保養規則》； 《電梯使用維護說明書》和《維保合同》的相關規定。 3、填寫要求 3.1、本《電梯年度自檢報告》經自檢（整改）合格后，由維保單位檢驗人員填寫，不得有空項； 3.2、《使用單位安全技術檔案自查表》填寫： 3.2.1、“自查結果”欄填寫：“符合”、“不符合”、“無此項”；

第1頁共1頁 編號： 有機房曳引驅動電梯 施工自檢報告 使用單位： 設備名稱： 出廠編號： 安裝地點： 制造單位： 施工單位：（簽章） 第2頁共2頁 說明 1、本報告格式適用于曳引驅動電梯的安裝、改造、重大維修的自行檢查。 2、檢驗依據gb7588-2003《電梯制造與安裝安全規范》、tsg-t7001-2009 《電梯監督檢驗和定期檢驗規則--曳引與強制驅動電梯》等法規、標準制定。 3、“自檢結果”、欄填寫“√”、“×”、“/”分別表示“合格”、“不合格”和 “無此項”。要求測試數據的項目應填寫實測數據，測試多個或一組數據時在附表 或附圖中記錄。 4、本報告無相關人員簽名、未填寫檢驗日期、未加蓋檢驗專用章或公章無效。 5、本報告宜由計算機打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整， 不得更改。 6、

－1－ 電梯監督檢驗自檢報告書 —無機房曳引驅動電梯 建筑名稱電梯編號 工程地點工程合同號 建設單位銷售合同號 制造單位電梯型號 施工單位施工隊組 施工資質證書號開工日期年月日 開工告知書編號竣工日期年月日 注冊代碼（改造/重大維修填） 施工單位（蓋章）技術負責人（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫說明 1、“控制方式”填寫用的代號： 控制 方式 手柄開 關控制、 自動門 手柄開 關控制、 手動門 按鈕控 制 、自動門 按鈕控 制 、手動門 信號控 制 集選控 制 并聯控 制 梯群控 制 代號szssazasxhjxblqk 2、“拖動方式”填寫用的代號： 拖動 方式 交流單速交流雙速交流調壓調速交流調壓調頻調速直流調速 代號ac1ac2acvvvvvfdc 3、自檢結果欄統一規定為：檢驗合格項填寫“

如文檔對您有幫助，歡迎下載支持，謝謝！ 0 報告編號： 曳引與強制驅動電梯監督檢驗報告 使用單位： 設備代碼： 設備類別： 設備品種： 施工類別：安裝移裝改造重大修理 施工單位： 檢驗機構： 檢驗日期： 河南省特種設備安全檢測研究院 如文檔對您有幫助，歡迎下載支持，謝謝！ 1 注意事項 1.本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsg t7001-2009）制定，適用于電梯安裝、改造、重大修理監督檢驗。 2.本報告應當由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應當工整，修 改無效。 3.本報告無檢驗、編制、審核、批準人員簽字和檢驗機構的核準證號、檢驗專用 章或者公章無效。 4.本報告一式三份，由檢驗機構、施工單位和使用單位分別保存。 5.受檢單位對本報告結論如有異議，請在收

1 電梯定期檢驗自檢報告 （適用于有機房曳引驅動電梯） 設備類型 注冊代碼 使用單位 檢驗日期 江蘇省特種設備安全監督檢驗研究院鎮江分院 2 填寫說明 檢驗結果 1.對于不適用的項目，填“/”。 2.凡檢驗結果為“符合”的填“√”；為“不符合”的填“×”。 3.對于按照檢驗方法要求測試數據的項目，需要填寫實測或者計算處理 后的數據和表示檢驗結果的符號。 4.1.4（4）、1.4（5）項需要如實記錄文件、資料的編號和表示檢驗結 果的符號。 5.需記錄的內容過多，填寫不下時，可在記事欄內記錄，檢驗結果欄內 填寫“見記事欄”；也可另加附頁描述，檢驗結果欄內填寫“見附頁xx”。 6.對于監護使用的c類項目，檢驗結果填“×”。 ﹡對于監護使用的c類項目，應在附錄2記事欄中說明，并加蓋使用單位公章。示例：使用 單位采取安全措施，對4.9

－1－ 電梯監督檢驗自檢報告書 —無機房曳引驅動電梯 建筑名稱電梯編號 工程地點工程合同號 建設單位銷售合同號 制造單位電梯型號 施工單位施工隊組 施工資質證書號開工日期年月日 開工告知書編號竣工日期年月日 注冊代碼（改造/重大維修填） 施工單位（蓋章）技術負責人（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫說明 1、“控制方式”填寫用的代號： 控制 方式 手柄開 關控制、 自動門 手柄開 關控制、 手動門 按鈕控 制 、自動門 按鈕控 制 、手動門 信號控 制 集選控 制 并聯控 制 梯群控 制 代號szssazasxhjxblqk 2、“拖動方式”填寫用的代號： 拖動 方式 交流單速交流雙速交流調壓調速交流調壓調頻調速直流調速 代號ac1ac2acvvvvvfdc 3、自檢結果欄統一規定為：檢驗合格項填寫“

1 電梯監督檢驗自檢原始記錄 （適用于有機房曳引驅動電梯） 設備類型 使用單位 檢驗日期 江蘇省特種設備安全監督檢驗研究院鎮江分院 1 填寫說明 檢驗結果 1.對于不適用的項目，填“/”。 2.凡檢驗結果為“符合”的填“√”；為“不符合”的填“×”。 3.對于按照檢驗方法要求測試數據的項目，需要填寫實測或者計算處理 后的數據和表示檢驗結果的符號。 4.1.4（4）、1.4（5）項需要如實記錄文件、資料的編號和表示檢驗結 果的符號。 5.需記錄的內容過多，填寫不下時，可在記事欄內記錄，檢驗結果欄內 填寫“見記事欄”；也可另加附頁描述，檢驗結果欄內填寫“見附頁xx”。 6.對于監護使用的c類項目，檢驗結果填“×”。 檢驗結論 1.檢驗結果有“×”的，檢驗結論為“不合格”，在檢驗結論欄的右上角 處填“×”； 2.檢驗結果全部為“/”的，檢驗

編號： 有機房曳引驅動電梯年度自檢記錄 （2017年10月版） 使用單位名稱： 設備代碼： 設備類別：曳引與強制驅動電梯 設備品種：□曳引驅動乘客電梯□曳引驅動載貨電梯 維保單位 （蓋章） ： 自檢日期：年月日 自檢結論：□合格□不合格 自檢員（簽字）： 審核（簽字）： 批準（簽字）： 武漢市特種設備安全與節能促進會制 填寫說明及注意事項 1、本記錄依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——曳引與強制驅動電梯》（tsgt7001-2009）及其第1號修 改單和第2號修改單編制，由武漢市特種設備安全與節能促進會發布。 2、本檢驗記錄應用鋼筆、黑色炭素墨水筆填寫，字跡應工整；由于筆誤需要更改的只允許杠改，并且更改 人應在更改處附近簽字確認。 3、標記說明： ①自檢結果欄：自檢結果為“符合”的項目,在