自動扶梯與自動人行道 年度自檢報告 使用單位：大連新瑪特世達購物廣場有限公司 注冊代碼：30202102122004080012 2015年8月1日 自檢日期： 大連奧立達電梯工程有限公司 填寫說明及注意事項 1、本自檢報告依據tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動人 行道》tsgt5001《電梯使用管理與維護保養規則》制定，適用于自動扶梯與自動人行道公司年 度《自檢報告》檢驗內容。 2、本記錄的自檢內容、要求、方法及安裝單位自行檢驗檢查(以下簡稱”自檢”)依據均 符合tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動人行道》和tsgt5001 《電梯使用管理與維護保養規則》中的各項規定，所列的自檢項目、內容，完全符合相關安全 技術規范的要求。 3、自檢項目中，涉及實測數據的自檢項目應為真實、有效

自動扶梯與自動人行道定期檢驗自檢報告 （參考模板） 設備注冊代碼 使用單位名稱 設備安裝地址 使用單位設備編號 維修保養單位 維修責任人 檢驗人員 檢驗日期年月日 北京市東城區特種設備檢測所制 第2頁共10頁 填寫說明 一、填寫要求 1、本報告適用于自動扶梯與自動人行道的定期檢驗。 2、自檢實施單位對報告中填寫內容的真實性及其與實物的一致性負責，表格中需要簽字的維修保養單位 負責人或授權人（須有授權書）、維修保養人員、檢查人員須由本人簽字，不準代簽。維修保養人員、檢 查人員必須持相關“特種設備作業人員”證書并在有效期內。 3、應使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇報告錯誤確需更改時，應采用單杠劃去原始 數據，在旁邊寫上更改后數據，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢查結果”一欄中有數據要求的項目應填寫實測數據或技術處理后數據，有最大、最小值要求的要 分別

第1頁共16頁 自動扶梯和自動人行道 新安裝自檢報告 報告編號 使用單位 設備名稱□自動扶梯□自動人行道 設備型式□普通型□公共交通型 自檢日期20年月日 編制審核批準 成都江菱電梯有限責任公司 填寫說明 1、本報告適用于自動扶梯和自動人行道的年度自行檢查。 2、檢驗依據為tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動人行道》 3、有測試數值要求的項目，填寫實測數值。有范圍要求的，填最小和最大數值（min~max）。 第2頁共16頁 有最大值或最小值要求的，填最大或最小數值。數值需要修約時，按《數值修約規則》（gb8170-87） 的規定執行。 4、既有測試數值要求又有定性要求的項目，按以下要求填寫： （1）定性要求部分檢驗為合格的，按第3條要求填實測數值； （2）定性要求部分檢驗為不合格的

自動扶梯與自動人行道 施工質量證明書 編號: 使用單位：使用登記編號： 制造單位：制造日期：年月日 施工單位：施工單位許可證號： 施工類別：□安裝□改造□重大維修施工合同編號： 設備名稱：□室內自動扶梯□室內自動人行道□室外自動扶梯□室外自動人行道 型號：產品編號： 安裝地點：使用單位內部編號： 名義速度:m/s名義寬度:mm輸送能力:p/h 傾斜角:°提升高度:m使用區段長度:m 竣工日期：年月日 該自動扶梯（自動人行道）施工質量符合安全技術規范tsg t7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動 人行道》的規定和自動扶梯（自動人

自動扶梯和自動人行道監督檢驗 自檢報告 使用單位 施工單位 用戶編號 施工類別 設備名稱 檢驗日期 說明 1、本記錄依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯和自動人行道》tsg t7005-2012制定適用于自動扶梯和自動人行道安裝、改造、重大維修監督 檢驗。 2、本記錄須用鋼筆或簽字筆填寫，內容應詳細，字跡工整。需要修改時應用雙 斜線劃改，且保留原字跡，并在旁邊簽署修改人的姓名和時間。 3、本報告書隱蔽工程檢查項目和試驗項目，應在施工過程中進行檢查，并請用 戶（監理）見證簽字 4、本報告書無安裝隊長、施工單位自檢檢驗員、施工單位負責人簽字和施工許 可證號、自檢專業章或者公章無效。 5、本報告一式三份，由監督檢驗機構、使用單位和安裝（重大維修）單位分 別保存。 安裝單位聯系人： 聯系電話： 自動扶梯和自動人行道監督檢驗自檢報告 共11頁第1頁 設備名稱規

自動扶梯與自動人行道新標準、新檢規介紹

自動扶梯與自動人行道 安裝（改造、重大維修）自檢報告 使用單位： 注冊代碼： 填寫說明 1、本報告中的檢驗項目、內容和要求，均依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規 則——自動扶梯與自動人行道》（tsgt7005-2012）制定。 2、本報告適用于自動扶梯與自動人行道的安裝、改造、重大維修的現場檢驗（當 本報告應用于自動扶梯與自動人行道改造或重大維修現場檢驗時，改造或重大維修 涉及的相關項目及其內容，按安裝檢驗的項目、內容和要求進行檢驗，其他項目按 自動扶梯與自動人行道維護保養檢驗的項目、內容和要求進行檢驗。） 3、標記說明 （1）檢驗結論 ①如果經檢驗符合要求，在“檢驗結論”欄中填寫“合格”； ②對于不適用的項目，在“檢驗結論”欄中填寫“無此項”； ③對于項目中要求測試數據的項目，在“備注中”欄中應填寫實測或者計算處 理后的數據（有最大值或最小值要求的，填最大或最小數據，有范

自動扶梯與自動人行道 安裝自檢報告 使用單位：九臺市交通運輸局客運南站 注冊代碼： 填寫說明 1、本報告中的檢驗項目、內容和要求，均依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規 則——自動扶梯與自動人行道》（tsgt7005-2012）制定。 2、本報告適用于自動扶梯與自動人行道的安裝、改造、重大維修的現場檢驗（當 本報告應用于自動扶梯與自動人行道改造或重大維修現場檢驗時，改造或重大維修 涉及的相關項目及其內容，按安裝檢驗的項目、內容和要求進行檢驗，其他項目按 自動扶梯與自動人行道維護保養檢驗的項目、內容和要求進行檢驗。） 3、標記說明 （1）檢驗結論 ①如果經檢驗符合要求，在“檢驗結論”欄中填寫“合格”； ②對于不適用的項目，在“檢驗結論”欄中填寫“無此項”； ③對于項目中要求測試數據的項目，在“備注中”欄中應填寫實測或者計算處 理后的數據（有最大值或最小值要求的，填最大或最小數

22.3自動扶梯、自動人行道安裝 1.目的 本施工技術標準規定了自動扶梯和自動人行道的安全規范，其目的是 保證安裝時發生安全和質量事故。 本施工標準適用于所有新制造的自動扶梯和自動人行道（板式）的安 裝。 2.職責 自動扶梯或自動人行道安裝工程是整個建筑施工工程的分部工程，在 施工中要與許多施工單位產生配合過程，所以要求施工負責人要協調好其 他相關單位的配合工作，同時要在抓好施工安全和施工質量，并分清工程 施工中的責任問題。 3.輸入 3.1材料的檢驗 自動扶梯、自動人行道安裝工程材料由電梯生產廠家提供，材料的檢 驗工作是在電梯安裝前的拆箱點件過程中進行，在該過程中須由業主、監 理單位、生產廠家及安裝單位一同對電梯貨物進行檢驗，如發現有缺件、 壞件的情況，各方在材料檢驗單上簽字確認，并由生產廠家及時補充。 3.2器具的認可 3.2.1安裝的器具由公司物資部提供并確保其提供的施

自動扶梯與自動人行道 年度自檢記錄 使用單位名稱： 設備代碼： 設備類別： 設備品種： 設備安裝位置： 自檢日期： 山西華菱電梯工程有限公司 說明 1.本記錄依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——自動扶梯 與自動人行道》（tsgt7005-2012）及修改單和《電梯維護保養規則》 (tsgt5002-2017)制定，適用于自動扶梯與自動人行道維護保養后 的年度自檢。 2.本《記錄》編號與《自檢報告》一致，檢驗機構現場檢驗時 查閱《記錄》，存檔《自檢報告》。 3.本記錄無檢驗、審核人無效。 4.本記錄一式兩份，由自檢單位和使用單位分別保存。 5.檢驗機構對自檢記錄及報告結論如有質疑，將按照規定對質 疑項目進行現場檢驗。 6.本記錄所有數據應真實有效，檢測數據和檢驗結論由自檢 單位負責。 自動扶梯與自動人行道年度自檢記錄 共5頁第1頁 設

自動扶梯和自動人行道監督檢驗規程 （2002年12月13日，國質檢鍋[2002]360號） 第一條為了加強對自動扶梯和自動人行道監督檢驗工作的管理，規范自動扶梯和自動人行道驗收檢 驗和定期檢驗的行為，提高監督檢驗工作質量。根據《特種設備質量監督與安全監察規定》，制定本規程。 第二條特種設備監督檢驗機構（以下簡稱檢驗機構）開展自動扶梯和自動人行道的驗收檢驗和定期 檢驗，必須遵守本規程規定的檢驗內容、要求與方法。如采用與本規程不一致的檢驗方法，須經國家質量 監督檢驗檢疫總局特種設備安全監察機構同意。 第三條安裝、大修或改造后擬投入使用的自動扶梯和自動人行道，應當按照本規程對驗收檢驗規定的內容 進行檢驗；在用自動扶梯和自動人行道應當按照本規程對定期檢驗規定的內容，每年進行一次檢驗。遇可 能影響其安全技術性能的自然災害或者發生設備事故后的自動扶梯和自動人行道，以及停止使用一年

自動扶梯自動人行道介紹(精品

第8章自動扶梯及自動人行道

1/10 自動扶梯與自動人行道 定期檢驗自檢報告 注冊代碼 使用單位 設備代碼 設備名稱 設備類型 自檢日期 2/10 說明 1、本報告格式適用于曳引驅動電梯安裝改造重大維修后的檢查。 2、本報告依據tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——自動扶 梯與自動人行道》等法規、標準制定。 3、項目自檢結論為“合格”的，在“自檢結果”欄中填寫“√”；結論為“不 合格”的，在“自檢結果”欄中填寫“╳”；該項目不適用本臺電梯，作“無此項” 處理，在“自檢結果”欄中填寫“/”。要求測試數據的項目應填寫實測數據，測 試多個或一組數據時在附表或附圖中記錄。 4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內。 5、檢驗條件應符合tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——自 動扶梯與自動人行道》的規定。 6、無相關人員簽名、未填寫檢驗日期、未加蓋施

自動扶梯和自動人行道(上)

自動扶梯和自動人行道 年度自檢報告 注冊代碼 使用單位 檢驗日期 公司 說明 1、本報告格式適用于自動扶梯和自動人行道的年度自行檢查。 2、檢驗依據tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯和自動 人行道》、tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護保養規則》、電梯使用維 護說明書 3、“自檢結果”和“審查結果”欄中“√”、“×”和“／”分別表示“合格”、 “不合格”和“無此項”。要求測試數據的項目應填寫實測數據。 4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內。 5、檢驗條件應符合tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶 梯和自動人行道》的規定。 6、無相關人員簽名、未填寫檢驗日期或未加蓋使用單位及維保單位公章或檢 驗專用章的自檢報告無效。 7、本報告宜由計算機打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整， 如

本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動人行道》（tsgt7005-2012，含第1號修改單和第2號修改單）編制 1/12 自動扶梯與自動人行道 安裝/改造/重大修理自檢報告 使用單位名稱： 單位內編號： 施工類別： 施工單位名稱： 填寫日期：年月日 本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動人行道》（tsgt7005-2012，含第1號修改單和第2號修改單）編制 2/12 說明 1、本報告根據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動人行道》（tsgt7005-2012，含第1號修改單和 第2號修改單）中對于施工自檢報告的要求制作。本自檢報告僅作為一種推薦性范本，供有關單位參考使用。 2、本報告適用于自動扶梯與自動人行道的安裝、改造、重大修理的自檢。 3、本報告需簽字的表格中施工單

施工單位本記錄編碼（查質保手冊）報告編號：（按施工單位質保手冊規定編寫） 自動扶梯與自動人行道 施工自檢報告 使用單位名稱： 設備代碼： 設備品種： □自動扶梯□自動人行道 設備類別：自動扶梯與自動人行道 設備型式： □室內普通型□室內公共交通型 □室外普通型□室外公共交通型 施工類別：□安裝□改造□重大修理 自檢日期： **********公司 注意事項 1、本自檢報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——自動扶梯與 自動人行道》（tsgt7005-2012）及《電梯維護保養規則》（tsgt5002-2017）， 適用于自動扶梯與自動人行道的安裝、改造、重大修理施工自檢； 2、安裝按本報告序號1到56項目進行檢驗；重大修理或改造的自動 扶梯與自動人行道按修理或改造涉及的有關項目、本報告有“▲”的 項目及序號57

報告編號： 第1頁共15頁 自動扶梯與自動人行道 施工自檢報告 使用單位名稱： 設備注冊代碼： 設備品種：□自動扶梯□自動人行道 施工類別：□安裝□改造□重大維修 單位內編號： 自檢日期：年月日 施工單位名稱： 報告編號： 第2頁共15頁 目錄 填寫說明....................................................3 電梯施工質量證明書...........................................4 電梯基本信息表...............................................5 施工單位技術資料審查.........................................6 使用單位技術資料審查................

30.1施工準備 30.1.1技術準備 1.辦理開工手續 開工前，必須向當地技術監督局電梯檢測站提供相關文件資料，并辦理開工報告。 2.圖紙自審和會審 通過圖紙的自審和會審，使項目部有關人員了解工程特點、設計意圖、工程質量要求以 及關鍵部位的技術要求。 3.工程技術文件的編制和報審 針對工程中各質量控制點要求，組織技術人員編制施工組織設計、施工方案等工程技術 文件，并經業主及監理審批。 4.施工技術及環境、安全交底 在分部、分項工程施工前，技術人員應結合工程特點和工藝要求，向施工班組和項目部 管理人員就各工序進行技術、環境、安全交底。 30.1.2材料準備 1.設備進場驗收 （1）設備到場后立即組織現場驗收，驗收人員應包括業主、監理、電梯生產廠和安裝 單位的代表。 （2）必須提供如下資料： 1）技術資料 ①梯級或踏板的型式試驗報告復印件，或膠帶的斷裂強度

受控文件號： 自動扶梯與自動人行道 施工自檢報告 報告編號 使用單位 自檢日期 xxxxxxxxxxxxxxx公司 頁共12頁第1 說明 1、本報告適用于自動扶梯與自動人行道的安裝、改造、重大維修的自檢。 2、檢驗依據：tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則— —自動扶梯與自動人行道》 gb16899-2011《自動扶梯和自動人行道制造與安裝安全規范》 自動扶梯與自動人行道設計文件 3、“自檢結果”、“審查結果”欄中填寫“合格”、“不合格”和“無此項”。 要求測試數據的項目應填寫實測數據，測試多個或一組數據時在附表或附圖 中記錄。 4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內。 5、檢驗條件應符合tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗 規則——自動扶梯與自動人行道》的規定。 6、對于改造和重大維修的自動扶梯與自動人行道

自動扶梯與自動扶梯 年度自檢報告 設備類別□自動扶梯□自動人行道 使用單位 自檢日期 說明 1、本報告格式適用于曳引驅動電梯的安裝、改造、重大維修的自檢。 2、檢驗依據 tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動人行 道》 自動扶梯和自動人行道設計文件 3、“自檢結果”、“審查結果”欄中“√”、“×”、“/”分別表示“合格”、“不 合格”和“無此項”。要求測試數據的項目應填寫實測數據，測試多個或一 組數據時在附表或附圖中記錄。 4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內。 5、檢驗條件應符合tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動 扶梯與自動人行道》的規定。 6、對于改造和重大維修的電梯，對改造和重大維修涉及的相關項目及其內容 按照本報告進行檢驗，其他項目按照定期檢驗的要求進行檢驗，并在備注 欄加以必要的說