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雜物電梯自檢報告 （安裝、改造、維修） 使用單位： ___________________________ 設備名稱： ___________________________ 設備類型：○曳引式○強制驅動式 _______ 用戶編號： ___________________________ 施工類別：○安裝○改造○重大維修 _____ 施工單位： ___________________________ 檢驗日期： ___________________________ 湖南省特種設備檢測中心制 注 意 事 項 1、本報告為依據《雜物電梯監督檢驗規程》對曳引與強制驅動 雜物電梯的安裝（改造、重大維修）進行自檢的結論報告。施工單位 應根據產品的特點增加相應自檢項目， 允許采用產品制造企業編制增 加的檢測項目，其格式應符合本報告書的內容。 2、施工單位和自檢質檢員應當按照相關安全技術
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自檢報告編號： 曳引式雜物電梯自檢報告 設 備 名 稱 現場自檢時間 年 月 日 使 用 單 位 設 備 使 用 地 點 使 用 單 位 代 碼 內部編號 安全管理人員及證號 制造日期 制 造 單 位 規 格 型 號 產品編號 設 備 代 碼 登記編號 維 護 保 養 單 位 聯 系 人 電 話 設備 技術 參數 額定載重量 kg 額定速度 m/s 層 站 數 層 站 控制方式 允 許 進 入 的 部 位 底坑 □ 井道 □ 轎頂 □ 機房 □ 自 檢 依 據 自檢主要儀器設備 自檢 結論 （簽章） 自檢 人員 年 月 日 審核 年 月 日 備注 維修資質號 維保合同號 其他 第 1 頁共 3 頁 自檢報告編號： 序 號 檢驗項目及其內容 檢驗 類別 檢驗 結果 檢驗 結論 1 1 技術 資料 1.4 使用資 料 (1) 使用登記資料 B (2) 安全技術
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