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見證取樣和見證送檢記錄 編號(hào)： 工程名稱：甕福磷礦區(qū)中低品位磷礦綜合利用項(xiàng)目新龍壩選礦廠（ 400萬 t/a ）改擴(kuò) 建工程馬場(chǎng)坪二期壓濾脫水裝置 取樣部位： 樣品名稱： 取樣數(shù)量： 取樣地點(diǎn)：施工現(xiàn)場(chǎng) 見證取樣記錄 見證送樣記錄 見證取樣人與取樣見證人 施工現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)取樣 取樣人： 送樣人： 取樣見證人： 送樣見證人： 取樣日期： 年 月 日 送樣日期： 年 月 日 說明： 1、此表見證人分別作見證取樣和送樣后及時(shí)填寫， 并由取（送） 樣人、見證人簽字，存入該工程建設(shè)（監(jiān)理）管理檔案。 2、本表主要記錄確保該組（次）取樣的代表性、真實(shí)性、已采 取的措施和確保該組（次）取樣的真實(shí)性，已采取的措施。 見證取樣和見證送檢記錄 編號(hào)： 工程名稱：遵鐵中心廉租住房 1、2、7、8號(hào)樓（一標(biāo)段） 取樣部位：屋面、廚衛(wèi)、陽(yáng)臺(tái)防水 樣品名稱：高彈性納米防水膠（科禹牌） 取樣數(shù)量： 1組 取樣地點(diǎn)：施工現(xiàn)場(chǎng)
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見證單位見證人授權(quán)書 （建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站） 上海金藝材料檢測(cè)技術(shù)有限公司 （檢測(cè)機(jī)構(gòu)）： 現(xiàn)委托上海 XXX 工程管理監(jiān)理有限公司為本單位建設(shè)的上海 XXXX 廠房 工程見證單位，負(fù)責(zé)該工程見證取樣送樣工作。 具體見證人員如下： 姓 名 技術(shù)職稱 見證人證書編號(hào) 證書有效期 手機(jī)號(hào)碼 本人 簽名 見證單位地址 郵編： 見證單位法定代表人姓名 電話 委托單位 （章） 年 月 日
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