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武漢市東西湖區建設工程質量檢測中心 委托檢測協議書(路面磚、路緣石) 委 托 單 位 填 寫 委托單位 委托人 聯系方式 工程名稱 施工單位 建設單位 檢測性質 □委托檢測 □監督檢測 見證單位(蓋章) 樣品處置 □收回 □廢棄 □留樣 見證人 檢驗方式 □初試 □復試 委托項目 □外觀質量 □尺寸偏差 □吸水率 □抗壓強度 □抗折強度 樣品編號 樣品名稱 規格型號 等級 樣品 數量 代表 批量 使用部位 生產廠家 其他說明 注 :委托單位應提供與試驗相關的資料,并對其真實性負責。 委托單位應提供符合試驗要求的樣品,并對其代表性、真實性負責。 檢 測 機 構 填 寫 樣品狀態 外觀:□正常 □不正常 異常狀態描述 數量:□符合 □不符合 收樣人簽字 委托日期 年 月 日 注 :檢測機構對樣品檢測結果的準確性負責,保護委托單位的機密和所有權。