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自動扶梯與自動人行道 年度自檢記錄 使用單位名稱 ： 設 備 代 碼 ： 設 備 類 別 ： 設 備 品 種 ： 設備安裝位置 ： 自 檢 日 期 ： 山西華菱電梯工程有限公司 說 明 1.本記錄依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——自動扶梯 與自動人行道》（TSG T7005-2012）及修改單和《電梯維護保養規則》 (TSG T5002-2017) 制定，適用于自動扶梯與自動人行道維護保養后 的年度自檢。 2.本《記錄》編號與《自檢報告》一致，檢驗機構現場檢驗時 查閱《記錄》，存檔《自檢報告》。 3.本記錄無檢驗、審核人無效。 4.本記錄一式兩份，由自檢單位和使用單位分別保存。 5.檢驗機構對自檢記錄及報告結論如有質疑， 將按照規定對質 疑項目進行現場檢驗。 6. 本記錄所有數據應真實有效，檢測數據和檢驗結論由自檢 單位負責。 自動扶梯與自動人行道年度自檢記錄 共 5 頁 第 1 頁 設
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