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3 , . s , , , 建 設 項 目 竣 工 驗 收 申 請 書 項目名稱 申請單位 申請日期 沈陽市衛生局衛生行政審批辦公室制 項目名稱 負責人 申請單位 經濟性質 單位地址及郵編 聯系人及電話 工程地址 建筑面積 項目類別 設計單位 總投資（萬元） 建設用途： 告知事項：《衛生行政許可管理辦法》規定，申請人提供虛假材料或者隱瞞真實情況的，衛生行政部門 不予受理或者不予許可，并給予警告，申請人在一年內不得再次申請該許可事項。 許 可 申 請 衛生局 : 本申請人保證：本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，如有不實之處，我 單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。
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2 填寫說明 1、本申請書由建設項目單位填寫后報衛生監督機構。 2、填寫時使用鋼筆或毛筆，文字要簡練、字跡清楚，不得有涂改現象，空格處以“無”字填寫。 3、 “項目類別”一欄填寫新建，改建、擴建、還是續建。 4、 申請期間如遇變更建設項目的，增減建設項目內容時，申請者應及時向衛生監督機構提出撤銷或變更申請。 5、 呈報申請書時，須提交下列材料： (1)建筑物的選址、環境情況。 (2)設計圖紙（地形圖、總平面圖、制面圖、平面圖、立面圖、透視圖） 。 (3)衛生專篇。根據建設項目用途相應提供工業衛生專篇、食品衛生專篇、環境衛生專篇、放射衛生專篇、學校衛生專 篇等。 (4)衛生監督機構要求申報的其它材料。 6、本申請書一式一份 中華人民共和國衛生監督文書 NO●J-01 建設項目衛生審查申請書 項目名稱 申請單位 申請日期 中華人民共和國衛生部制 3 項目名稱
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