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文件編號：XXXX-XXX-2017 報告編號：XXX 電梯定期自行檢查報告 （適用：無機房曳引驅動電梯） 使用單位名稱 使用單位地址 管 理 部 門 聯 系 人 聯 系 電 話 使用單位代碼 安全管理人員 維護保養單位 聯 系 人 應急救援電話 （印制維保單位名稱） 填 寫 說 明 1、本報告適用于無機房曳引驅動電梯的定期自行檢查。由檢查人員按照《電梯監督檢驗和定期 檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》、《電梯使用管理和日常維護保養規則》要求，正確、真實填寫各 個項目的檢查情況及檢查結果。各欄應當填寫齊全，不得出現空欄。 2、本報告可由計算機打印輸出，也可用黑色或藍色鋼筆、簽字筆填寫，還可用印章填寫。單頁 內各種填寫方式不得混用。字跡應清晰、工整，語言應規范通順，術語要標準，按法定的計量 單位填寫有關數據。 3、當報告中出現錯誤時允許杠改：將正確內容填寫在其旁邊，并在改動處由改動人簽名 和日
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