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附件 4： 重慶市特種作業操作證復審 （延期復審）申請 表 填表日期： 年 月 日 姓 名 文化程 度 年齡 貼一寸 彩照處 身份證號 工種名稱 準操項目名稱 發證日期 復審日期 工作單位 聯系電話 近三年從 事特種作 業的情況 1.是否有違章操作造成嚴重后果的行為。 （是□ 否□） 2.是否有 2次以上違章行為。 （是□ 否□） 3.是否有安全生產違法行為并給予行政處罰的。 （是□ 否□） 誠信聲明 本人符合（ ）特種作業人員資格復審條件，在表中填寫的個人信息 和提供的畢業證書、身份證明及體檢表等內容是真實的。 申請人簽名： 考核發證機關意見： （印章） 年 月 日
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換證人員另一張 1 寸照片粘貼處 浙江省特種作業人員復審（換證）申請表 填表日期： 年 月 日 姓名 性 別 民 族 一 寸 照 片 學歷 本 工 種 工 齡 健 康 狀 況 身份證號 聯系 電話 通訊地址 郵 政 編 碼 工作單位 單 位 類 別 申請工種 操 作 項 目 證書編號 初領證日期 上次換證時間 下次復審時間 下次換證時間 證件有效性 是否有違章操作 記錄 是否發生 安全事故 所在單位審 核意見 （蓋章） 年 月 日 復訓 記錄 培訓課時： 考試成績： （蓋章） 年 月 日 身份證復印件粘貼處 本人對所填內容和所交材料實質內 容的真實性負責。 （簽名）： 年 月 日 注：1、用人單位應當明確申請人身體狀況能夠適應所申請考核作業項目的需要，經過安全教育 和培訓，無違章記錄，沒有發生安全事故； 2、需提供縣（含）級以上醫院的相應工種（項 目）條件的體檢表或健康證明。
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