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×××××××××× 工程 現澆砼構造物模板安裝質檢表 承包單位：××××××××××公司 合同號： 監理單位：××××××××××公司 編 號： 工程名稱 部 位 安裝時間 樁 號 圖 號 模板類型 項 次 檢 查 項 目 規定值或 允許偏差 實測數據或檢驗文件代碼 檢驗結果 1 標高 (mm) ±15 2 內 口 尺 寸 (mm) 總長度 ±20 總寬度或直徑 ±20 總高度或厚度 ±20 3 豎直度或坡比 0.3%/ ≤ 20 4 大面平整整度 (mm) 5 5 相鄰板表面差 (mm) 2 6 軸線偏差 (mm) 15 7 預埋件位置 (mm) 8 預留孔位置 (mm) 9 支座板平面高差 (mm) 拱架、支架情況 : 其它檢查： 自檢說明 : 質檢工程師 : 年 月 日 ZJ619 監理評語 : 監理員或專業監理工程師： 年 月 日 注：使用的模板
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