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橋梁定期檢查記錄表（正面） （縣級公路管理單位名稱） 1、路線編碼 2、路線名稱 3、橋位樁號 4、橋梁編碼 5、橋梁名稱 6、下穿通道 名 7、橋長（ m） 8、主跨結構 9、最大跨徑 (m) 10、管養單位 11、建成年月 12、上次大中 修日期 13、上次檢查日期 14、本次檢查 日期 15、氣候 16、 部件 號 17、部件名稱 18、評分 （0-5 分） 19、特別檢 查 20、維修范圍 21、維修 方式 22、維修時間 23、費用 （元） 1 翼墻、耳墻 2 錐坡、護坡 3 橋臺及基礎 4 橋墩及基礎 5 地基沖刷 6 支座 7 上部主要承 重構件 8 上部一般承 重構件 9 橋面鋪裝 10 橋頭跳車 11 伸縮縫 12 人行道 13 欄桿、護欄 14 照明、標志 15 排水設施 16 調治構造物 17 其他 24、總體狀況評定等級 25、全橋清 潔 狀 況 評 分 26
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橋梁 編號 橋梁 名稱 中心 樁號 路線 名稱 上部結 構形式 梁片 個數 跨越 地物 橋墩 形式 支座 類型 管養 單位 橋臺 形式 橋面 鋪裝 序號 部件名稱 病害部位 一類 檢查人：負責人： 日期： 年 月 日 備注： 部件名稱：翼墻耳墻、錐坡護坡、 橋臺 、橋墩、支座、梁、橫隔板、濕接縫、橋面鋪裝、伸縮縫、欄桿、標 志標線、排水設施、調治構造物、人行道、橋頭與路堤連接部、其他 五類橋梁技術狀況等級 四類三類二類 部件編號 右幅全橋、橋面及上部結構照片 病害 等級 橋梁全長（ m） 橋跨組合 （孔×米） 伸縮縫類型 伸縮縫道數 照片編號 橋梁定期檢查現場記錄表 病害類型 病害尺寸 左幅全橋、橋面及上部結構照片
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