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浙建監(jiān) A5-3 編 號: 預(yù)制空心板 報驗申請表 工程名稱: 經(jīng)二路橋梁工程 本表一式三份,經(jīng)項目監(jiān)理機構(gòu)審核后,建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。 致: (監(jiān)理公司) 我單位已完成了 預(yù)制空心板中板 工作,按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范進行了自檢, 質(zhì)量合格,請予以審查和驗收。 附件: 1、橋梁工程鋼筋加工及安裝檢查表 1 份 2、現(xiàn)澆混凝土整體式模板安裝質(zhì)量檢驗表 1 份 3、橋梁混凝土澆筑申請單 1 份 4、橋梁結(jié)構(gòu)物水泥砼施工原始記錄 1 份 5、預(yù)制空心板檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 1 份 承包單位(章) : 項 目 經(jīng) 理: 日 期: 監(jiān)理單位審查意見: 項目監(jiān)理機構(gòu): 總/專業(yè)監(jiān)理工程師: 日 期: 橋梁工程鋼筋加工及安裝檢查表 施工單位: 監(jiān)理單位: 施工單位技術(shù)負責(zé)人: 檢驗人: 記錄: 年 月 日 工程名稱 經(jīng)二路橋梁工程 樁號或部位 中板 ZB2 檢查日期 項 次 檢查項目 規(guī)定
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