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陜西省建筑工程施工質量驗收技術資料統一用表 施工質量驗收技術資料通用表 原材料、配件、設備測試復驗委托單 陜 ZTY-0013 工程名稱 西咸北環線高速公路茂陵服務區 建設單位 陜西交通建設集團有限公司 委托單位 陜西交通建設集團有限公司 施工單位 湖南省第五工程有限公司 監理單位 西安興秦工程監理咨詢有限責任 公司 送件名稱 水泥 砂子 白灰 代表批量 工程使用部位 食堂、東區輔助用房、西區輔助用 房、東西區綜合樓± 0.000 以上 送樣數量 水泥 25Kg 砂子 20Kg 白灰 12Kg 生產廠家 供銷部門 委 托 試 驗 項 目 及 內 容 試驗項目:砂漿配合比 M5 混合砂漿 材料名稱 產地 品牌規格 出廠編號 水泥 砂子 渭河 中砂 白灰 委托日期 2014 年 月 日 要求提供報告日期 簽 字 取樣人 2014 年 月 日 送檢人 2014 年 月 日 取樣見證人 201
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