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XX 省特種設備安全檢測研究中心 特種設備安全技術監督檢驗申請表 申請單位名稱 郵編 地址 聯系人 電話 檢驗 類別 驗收檢驗 自檢合格日期 定期檢驗 使用證到期日期 電梯 : 臺 扶梯： 臺 簡梯： 臺 申報資料： 一、 檢驗（安裝、大修、改造、事故設備、 停用一年以上） 提供本頁后第一條所列資料要求； 二、 定期年度檢驗： 提供本頁后第二條所列資料要求； 提供維保單位的維修、保養記錄； 電梯運行管理規章制度； 電梯鑰匙使用保管制度； 申請單位簽（章）： 日期： 安裝大修改造 維保單位： 資質證號： 電 話： 聯 系 人： 安裝大修改造 維保單位簽（章）： 日期： 檢驗室名稱 電梯室 擬安排檢驗日期 年 月 日 收表人 收表日期 年 月 日 特檢部門意見： 室主任簽字： 日期： 1、監督檢驗機構收到本表后必須在申請表上簽字認可若條件滿足必須在 10個工 作日內安排檢驗。 2、申報檢驗單位
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電梯施工監督檢驗申請表 編號： 電梯制造單位 出廠編號 使用單位 管理人員及電話 施工單位 施工單位資質證書 申報人及聯系電話 申報時間 （單位章） 施工前提交資料 □告知書 □委托書 □隨機技術文件 □產品合格證 □整機型式實驗報告證書 □安全鉗型式實驗報告及調試 證書 □限速器型式實驗報告及調試證書 □門鎖及緩 沖器型式實驗報告 □機房及井道布局驗收圖 □開箱檢查記錄 檢驗單位 □受理 □不受理（在備注欄填原因） 受理人： 時間： 完工監檢提交資料 □ 安裝質量證明書 □自檢報告 □報告中相應的附件 （含各項數據及實驗記錄） □維護保養合同 □使用單位管理員證書 申報單位意見及日 期 我單位已按《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制 驅動電梯》（TSG T7001-2009）的要求對所施工的電梯進行 自檢，所填寫的項目及數據真實可靠，特此申報檢驗 日期： （單位章） 使用單位意見 □
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