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中華人民共和國國家標準規范用表 (GB50319-2000) A4 閉水試驗 報驗申請表 工程名稱：杭州鐵路東站樞紐地區麥廟路（新風路 ~環站西路）雨、污水工程 編號： （本表由承包單位填報，一式三份） 致：浙江城建工程監理有限責任公司 (監理單位 ) 我單位已完成 Y17~Y17-2 段雨水管道閉水試驗 工作，現報上該工程報驗 申請表，請予以審查和驗收。 附件： 1、管道閉水試驗記錄 承包單位（章） ： 項目經理 ： 日 期 ： 年 月 日 審查意見： 項 目 監 理 機 構 : 總/專業監理工程師 : 日 期 : 年 月 日 管道閉水試驗記錄表 表 D.0.2 工程名稱 試驗日期 年 月 日 施工單位 起止井號 管道內徑 （mm） 管材種類 接口種類 試驗長度（ m） 500 HDPE 管 承插膠圈接口 試驗段上游 設計水頭（ m） 試驗水頭（ m）（高于上游
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公司 管道閉水試驗記錄表 編號： 第 頁 共 頁 原始記錄第 版。 項目名稱 承包單位 監理單位 合 同 號 建設單位 試驗日期 檢測段落 號井 號井段 試驗規程 管道內徑（ mm） 管材種類 接口種類 檢測儀器 試驗段長度（ m） 檢測環境 試驗段上游設計 水頭（ m） 試驗水頭（ m） 允許滲水量 ［（m3 /24h ·km） ］ 滲 水 量 測 定 記 錄 試驗次數 觀測起始 時間 T 1 觀測結束時間 T 2 恒壓時間 T(min) 恒壓時間內補 入的水量 W(L) 實測滲水量 q［ (L/min ·m)］ 折合平均實測滲水量： ［（m3 /24h ·km）］ 外觀記錄 備注： 試驗： 記錄： 復核：
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