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蘇州工業園區生育保險費用結算申請單
姓名 性別 社保個人編號(8位)
身份證號碼 聯系電話
人員類別 社會保險(公積金)□ 機關事業□ 改革改制□ 城鎮居民□ 被征地居民□
用人(代辦)單位
就診時間 自 年 月 日至 年 月 日
費用總額(元) 發票張數(張)
就診醫院
生育類型
生育
生育 □
流產(因病理性原因)□
引產(因病理性原因)□
死產(因病理性原因)□
計劃生育
放 環 □
取 環 □
流產術 □
引產術 □
皮埋術 □
絕育術 □
復通術 □
以上信息,填寫屬實!認可中心審核結果,以中心發放金額為準。
申請人 /代辦人 簽字:
申請時間: 年 月 日
說明: 1.該表格一式一份,由申請人填寫。
2. 生育類型中,發生的項目在對應的□中√,不發生則不做標記。
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