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1 / 1 蘇州工業園區醫療保險異地就醫費用結算申請表 （樣表） 參保地社保機構名稱： 江蘇省蘇州市吳江市 個人編號： 姓名：徐 性別：女 人員類別： 退休 結算類別：□門診 □特門 □√住院 報銷病種： 心臟病 就診醫院： 蘇州大學附屬第一醫院 發票張數： 張 就診時間：自 年 月 日至 年 月 日 共 天 項 目 醫療總金額 自費金額 核賠基數 備 注 西藥費 中成藥 中草藥 檢查費 放射費 化驗費 治療費 手術費 材料費 監護費 輸血費 輸氧費 診療費 床位費 護理費 其 他 合 計 審核人 : 年 月 日 <> 以下中心醫 生審核填寫
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蘇州工業園區生育保險費用結算申請單
姓名 性別 社保個人編號（8位）
身份證號碼 聯系電話
人員類別 社會保險（公積金）□ 機關事業□ 改革改制□ 城鎮居民□ 被征地居民□
用人（代辦）單位
就診時間 自 年 月 日至 年 月 日
費用總額（元） 發票張數（張）
就診醫院
生育類型
生育
生育 □
流產（因病理性原因）□
引產（因病理性原因）□
死產（因病理性原因）□
計劃生育
放 環 □
取 環 □
流產術 □
引產術 □
皮埋術 □
絕育術 □
復通術 □
以上信息，填寫屬實！認可中心審核結果，以中心發放金額為準。
申請人 /代辦人 簽字：
申請時間： 年 月 日
說明： 1.該表格一式一份，由申請人填寫。
2. 生育類型中，發生的項目在對應的□中√，不發生則不做標記。
Z2
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