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工 程 變 更 單 C2 工程名稱： 編號： 致： （監理單位） 由于 原因，茲提 出 工程 變更（內容見附件） ，請予以審批。 附件： 提出單位 代 表 人 日 期 一致意見： 建設單位代表 設計單位代表 項目監理機構 簽字： 簽字： 簽字： 日期 日期 日期
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第 頁 共 頁 序號 原設計樁號 原設計擋土墻形式 變更后樁號 變更后擋土墻形式 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 承包人： 現場監理： 監理工程師： 建設管理部： 原設計工程數量（m 3） 變更后工程數量（m 3） 實際工程數量（m 3） 合計 備注 貴州省公路項目 黃平縣舊州經木江至上塘公路工程 工程變更數量對照表 監理單位：懷化市公路監理有限公司 合同號： 申請單位： 編 號：
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