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電梯（安裝、改造、維修）監督檢驗業務受理單 施工單位應提供的資料 施工單位： 工程名稱： 告知單編號： 序號 項目 檢查結果 確認日期 備注 1 制造單位：復印件加蓋公章，進口加蓋國內代理商公章 (1)* 制造許可證 (2)* 整機型式試驗合格證 (3) 產品質量證明文件 (4) 安全部件和主要部件的型式試驗合格證， 以及限速器和漸進式安全鉗的調試證書； (5) 機房或者機器設備間及井道布置圖； (6)* 電氣原理圖； (7)* 安裝使用維護說明書。 2 安裝單位： 復印件加蓋公章 (1)* 安裝許可證 (2) 安裝告知書； (3) 施工方案，審批手續齊全； (4) 現場施工人員特種設備作業人員證； 3 改造或者重大維修單位： 復印件加蓋公章 (1)* 改造或者維修許可證 (2) 改造或者維修告知書 (2) 改造、重大維修清單以及施工方案； (3) 所更換的安全部件或者主要部件產品合 格證
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CQTJ-TZBS040-2013/0 電梯監督檢驗申請書 一、申 請（由申請單位填寫，其中 *號部分為必填內容） （一）申請單位信息 單位名稱 生產許可證號 單位地址 郵政編碼 電子郵箱 主管人員 傳真號碼 聯系人員 聯系電話 （二）申請監督檢驗設備信息 使用管理責任 單位 * 登記機關 * 制造單位 * 制造許可證號 設備名稱 產品編號 維保單位 * 注冊代碼 * 應急救援電話 * 使用單位設備編號 * 安裝位置 層站數量 備 注 一個單位同時申請多臺設備的監督檢驗，可分別將設備信息填入附件①內作為本申請書附件。 （三）提供材料目錄 1、申請制造監督檢驗 □ 出示制造許可證原件，提交復印件 □ 提交制造的主要產品及其生產計劃復印件 2、申請安裝改造維修監督檢驗 □ 出示特種設備安裝改造維修告知書原件，并提交復印件 □ 出示施工合同原件，并提交復印件 □ 出示施工計劃原件，并提交
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