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叉車自檢報告 注 冊 代 碼： 車 輛 牌 號： 設 備 品 種： 柴油叉車 設 備 型 號： 使用單位名稱： 自行檢查日期： 年 月 日 上海精雄鋼鐵制品有限公司 叉車自檢報告 使 用 單 位 注 冊 代 碼 制 造 單 位 改 造 單 位 車 輛 名 稱 柴油叉車 產 品 型 號 產 品 編 號 額 定 起 重 量 （kg） （ 全 ） 自 由起 升 高 度 mm 動 力 方 式 柴油 門 架 形 式 車 輛 牌 號 檢 查 依 據 《場（廠）內專用機動車輛安全技術監(jiān)察規(guī)程》 （TSG N0001-2017） 說明 ■ 1、經自行檢查，車輛符合《場（廠）內專用機動車輛安全技術監(jiān)察規(guī) 程》的要求； ■2、此車輛不在易燃易爆場所使用； ■3、此車輛的用途、使用環(huán)境符合其設計制造及《場（廠）內專用機動 車輛安全技術監(jiān)察規(guī)程》中相關要求。 備注 檢驗結論：合格 檢 查 人 員 日期： 年 月
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