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年 月 日 監理單位 驗收結論 專業監理工程師： 年 月 日 施工單位 檢查結果 專業工長： 項目專業質量檢查員： / 5 / 3 / 2 /一 般 項 目 1 / 4 10 / 9 / 8 / 7 / 6 / 5 / 4 / 3 / 2 / 1 / 施工依據 驗收依據 主 控 項 目 驗收項目 設計要求及 規范規定 最小 /實際 抽樣數量 檢查記錄 檢查結果 分包單位 分包單位項目 負責人 檢驗批部位 分部（子分部） 工程名稱 分項工程名稱 場地平整 施工單位 項目負責人 檢驗批容量 場地平整檢驗批質量驗收記錄 01050301 單位（子單位） 工程名稱 建設單位 驗收結論 建設單位： 年 月 日
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單位（子單位） 工程名稱 分部（子分部） 工程名稱 地基與基礎 /土方 分項工程名稱 場地平整 施工單位 項目負責人 檢驗批容量 分包單位 分包單位項目 負責人 檢驗批部位 1 施工依據 驗收依據 主 控 項 目 驗收項目 設計要求及 規范規定 最小 /實際 抽樣數量 檢查記錄 檢查結果 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 一 般 項 目 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 施工單位 檢查結果 專業工長： 項目專業質量檢查員： 年月日 監理單位 驗收結論 專業監理工程師： 年月日 場地平整檢驗批質量驗收記錄 01050301 001
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