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工程項目 承包單位： 合同 號： 監理單位： 編 號 ： 施工放樣報驗表 由承包人呈報二份，作出結論后監理組留檔一份，另一份退承包人 A—4 。 致（監理工程師） ： 根據合同要求， 我們已經完成 （起點樁號或工程 部位名稱）的施工放樣工作，清單如下，請予查驗。 附件： 1.測量及放樣資料； 2.導線點、水準點調整情況及一覽表； 3.控制樁及控制點的護樁設置 一覽表及草圖。 承包人（章）： 日期 ： 樁號或位置 工程或部位名稱 放樣內容 備 注 自驗結果： 施工員： 日期 ： 現場監理工程師意見（附言）： □合格 □糾正差錯后再報 □糾正差錯后合格 現場監理： 日期 ：
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致 靖遠第三建筑工程公司 項目監理部 : 現報驗 :以下工程□材料□設備進場 ,請查驗以下內容并準予用于工程 : 查驗時間 : 年 月 日 查驗地點 : 工程材料 /設備名 稱 主要規格 數 量 廠家質量檢驗報告單號 復試報告單號 水泥 洗沙 元石 鋼筋 提請貴方對以下□材料□設備的取樣實施見證 : 材料 /設備名稱 主要規格 材料 /設備名稱 主要規格 監理見證意見 見證人： 材 料 員 項目技術負責人 項目經理部 年 月 日 序號 附 件 名 稱 0 1 出廠合格證、出廠質量檢驗報告復 印件 0 2 質量復試報告原件 0 3 裝箱清單復印件 施工報件 : 監理收件及日期 : 現場觀感質量查驗記錄 : 監理工程師 : 年 月 日
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