合格優良12345678910 ≥﹣３０≥﹣１５ 無明顯裂 隙 無裂隙 ≤２處0 無明顯無 12345678910 中 右 合 格 率 等 級 核 定 等 級 質量檢查員： 檢驗日期：年月日 無中、腰線巷道混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 等 級 優 良 率 評定情況 上 中 下 評 定 等 級 施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員： ﹣３０ ～ ﹢５０ ﹣３０ ～ ﹢8０ 左 最大值 ３.表面平整度 ０～﹢３０ 左 空幫空頂 ４.表面 質量 ﹣３０ ～ ﹢５０ ５.壁后充填 最大值 檢查點檢查（抽查）記錄檢驗項目 （設計值） 允許 偏差 右 測點 部位 基 本 項 目 １.基礎深度 （　　　） ≤１０ ２.接茬≤１５ 標準規定檢驗項目 （設計值） ﹣３

監表6-4-10有中、腰線巷道混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：ｍ 保 證 項 目 檢驗項目質量情況 評定 情況 1、水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計、規程規定 2、配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、規程規定 3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或凍結井壁必須符合規范規定 4、混凝土強度必須符合設計要求 5、防水、防滲混凝土必須符合設計、規范規定 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優 良 率合格優良12345678910 1、凈寬 （） 主要巷道 左 上 0~+500~+30 中 下 一般巷道 右 上 -30~+500~+50 中 下 2、凈高 （） 主要巷道 頂 左 0~+500~+30中 一般巷道右 -30~+500~+50底中 3

無腰線巷道混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計、規程規定 2配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、規程規定 3地面配制、雨季防雨措施、冬季防凍措施必須符合規范規定 4混凝土強度必須符合設計要求 5防水、防滲混凝土必須符合設計、規范要求 基 本 項 目 檢驗項目 (設計值) 標準規定 測點 部位 檢查點檢查(抽查)記錄 等 級 優 良 率合格優良12345678910 1、凈寬 （） 主要巷道 左 上 0～ +50 0～ +30 中 一般巷道下 -30~ +50 0~ +50 右 上 中 下 2．凈高 （） 主要巷道 頂 左 0～ +50 0～ +30 中 一般巷道 右-30~ +50

合格優良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 ‘+10～+40’+10～+30中 右 ‘－20～+500～+30底中 ≥-30≥-15 12345678910 1.模板接縫寬度 4.兩模間高低差 5.接茬平整度 保 證 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定 檢驗項目 1.模板、碹胎的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定 2.模板組裝、碹胎架設必須牢固可靠，其支柱設在硬底上或墊板上 檢查點檢查（抽查）記錄 質量情況 主要巷道 ‘+10～+40’+10～+30 -20～+500～+30 最小處 頂 主要巷道 一般巷道 2.高度 （） 表6－2－3有中腰線巷道模板分項工程質量檢驗評定表 測點部位 左 右 一般巷道 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 允許偏差 3.模板到巖面距離 （） 局部

12345678910 上 中 下 上 中 下 左 中 右 左 右 12345678910 ﹣20 ～ ﹢7０ 0 ～ ﹢5０ 左 右 底 0 ～ ﹢5０ 最 小 值 主 要 項 目 ３.模板到 巖面距離 （　　　） ≥﹣３0≥﹣１５ ﹣20 ～ ﹢7０ 2.全高 （　　　） 頂 質量標準檢驗項目 （設計值） 測點 部位 最大值 前 ２.基礎深度 （　　　） ﹣３0～ ﹢１００ 左 右 檢驗項目 （　　　） 允許 偏差 １.模板接 縫寬度 ３.軸線 偏移 ≤５ 后 評 定 等 級 施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員： 優良合格 允 許 偏 差 項 目 ４.兩模板 間高低差 ５.接茬 平整度 現澆≤３ 砌塊≤６ 檢查點檢查（抽查）記錄 最大值 檢驗日期：年月日 核 定 等 級 質量檢查員： 最大值 無中腰線巷道模板分項工程質量檢驗評定表

裸體巷道掘進分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況 評定 情況 光爆圖表齊全，參數選擇合理 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄 等 級 優 良 率合格優良12345678910 1．無中線 測全寬 （） -50 ~ +200 0 ~ +200 上 中 下 2．無腰 線測全高 左（） 中（） 右（） -30 ~ +200 0 ~ +200 左 中 右 3．坡度 （） ±1‰ ± 0.5‰ 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目 允許 偏差 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄合 格 率 等 級12345678910 周邊眼 眼痕率 ≥60﹪ 評定等級核定等級抽查意見 施工負責人： 檢驗人員：質檢員：

巷道基巖掘進分項工程質量檢驗評定表 工程名稱:部位：主體工程量:m 保 證 項 目 — 基 本 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 光爆圖表齊全參數選擇合理齊全﹑合理合格 臨時支護必須符合規定符合規定合格 檢驗項目 (設計值) 標準規定測點 部位 檢驗點檢查(抽查)記錄等級優良 率合格優良123456789 1.寬度 (5300) () 有中線 右 上 中2660267026302650合格100％ 下 無中線 左 上 -50～ +200 0～ +200 中2650266026502660合格100％ 下 2.高度 (3850) () 有腰線 頂 左 5～ +200 0～ +200 中2660267026302670合格 右 無腰線測全寬底中1200

巷道基巖掘進分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：西一采區714運輸順槽部位：0——16m工程量：16m 保 證 項 目 檢查項目質量情況評定情況 1、爆破圖標齊全，爆破參數選擇合理符合優 2、臨時支護符合作業規程規定符合優 基 本 項 目 檢驗 項目 （設計） 標準規定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優 良 率合格優良 12345678910 1、寬度 有中線 中左3000 中右1500 -50 ~ +200 0 ~ +200 左 上302325301030253024153020300530153020301530120 優 100% 中3010300530112030303005301530253020303530225 下30

巷道掘進分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：黑龍溝煤礦主斜井井筒部位：工程量：（m） 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 掘進作業及臨時支護必須符合施工組織設計和作 業規程規定 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優 良 率 合格優良12345678910 1．寬度 中線左、右 （） -50 ~ +200 0 ~ +200 左 上 中 下 右 上 中 下 2．高度 （） -50 ~ +200 0 ~ +200 左 中 右 3.坡度 （）±1±0.5 評 定 等 級 施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員： 核 定 等 級 質量檢驗員： 檢驗日期年月日

監表13分項工程質量檢驗評定表 分項工程名稱：k2+210橋梁工程所屬分部工程名稱：樁基所屬建設項目：長江大道東西延伸建設工程 工程部位：樁基施工單位：陜西華油建筑工程有限公司監理單位：甘肅經緯建設監理咨詢有限責任公司 基本 要求 1樁身混凝土所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質量和規格必須符合有關規范的要求，按規定的配合比施工。 2水下混凝土應連續灌注，嚴禁有夾層和短樁。 3鑿除樁頭預留混凝土后，樁頂應無殘余的松散混凝土。 實 測 項 目 項 次 檢查項目 規定值或 允許偏差 檢測結果或檢測偏差值質量評定 1234567891011121314平均值合格率%權值實得分 1混凝土強度（mp）在合格標準內 2樁位（mm）50 3孔深（mm）不小于設計 4孔徑（%）不小于設計 5鉆孔傾斜度（

硐室料石支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1..料石材質、強度、規格必須符合設計要求 2.砂漿品種符合設計，各組試塊平均強度均達到設計要求，任一塊不低于85% 基 本 項 目 檢驗項目（設 計值） 質量標準測點部 位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優良 率合格優良12345678910 1.凈寬（） 機電硐室 左 上 0~ +50 0~ +30 中 下 非機電硐室 右 上 -30~ +50 0~ +50 中 下 2.凈高（） -30~ +50 0~ +50 頂 左 中 右 底中 3.砌厚 () ≥-30≥-15最小值 4.壁后填充 基本 密實密實 5.重、瞎、 干縫 任1㎡ ≤2處≤1處 6.基礎深度≥-50 不小于 設計 左 右 允

料石密閉墻分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：安全設施部位：分部工程（1）1號密閉墻 保 證 項 目 檢驗項目質量情況 1、料石材質、強度、規格必須符合設計要求符合 2、砂漿品種符合設計、各組試塊強度均達到設計要求，任一塊不低于設 計值的85% 符合 3、檢測孔、反水管安裝必須符合設計要求符合 基 本 項 目 檢驗項目 (設計值) 質量標準測點 部位 檢查點檢查(抽查)記錄合格 率合格優良12345678 1、凈寬 （1535） （1905） （2275） -20～+500～+50左 上15351535153515351535153515351535 90% 中19051910191019051920193019101900 下22452275226522702270223

鋼棚支護巷道工程質量檢驗評定表 工程名稱：±0m三層探煤巷部位：工程量： 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1、各種支架及其構件、配件的材質、規格質量必須符合設計要求 2、背板和充填材料的材質、規格必須符合設計要求 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值mm） 標準規定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄評定方法標準分扣分 合格優良12345678910 隨機點檢查2架棚， 不合格罰款2分，直 至扣完。 10 1、凈寬 中線左 （） 中線右 （） 主要巷道 左 1 0~+500~+302 一般巷道 右 1 -30~+500~+502 無中線 （） -30~+500~+50 2、凈高 腰線上 （） 腰線下 （） 主要巷道 上 1 隨機抽取10個點，一 點檢查2架棚，不合 格罰款2分，直至扣

1 2 3 12345678910 1 2 半 細 料 石 細 料 石 基 礎 墻 基 礎 墻 基 礎 墻 墻 柱 墻 柱 12015201515101010 2 ± 25 ± 15 ± 25 ± 15 ± 25 ± 25 ± 10 ± 10 3 +30 -0 +20 -0 +30 -0 +20 -0 +15 -05 +10 -55 ---20---20---1075 ---30---30---252015 ---20---20---1075 ---20---20---15------ 6---------------1075 項目 毛石 砌體 墻面 垂直度 (坡度) 表面 平整度 56789 年月日 保 證 項 目 基 本 項 目 允 許 偏 差 項

標線分項工程質量檢驗評定表 分項工程名稱：所屬分部工程名稱：所屬建設項目： 工程樁號：施工單位：監理單位： 基本 要求 1、標線材料應符合部標《路面標線涂料》（jt/t280）的規定；2、標線噴涂或安裝前應先清潔路面，不得有起灰現象；3、標線的 顏色及形狀應符合國標《道路交通標志和標線》（gb5768-19999）的規定和設計要求。 實 測 項 目 項 次 檢查 項目 規定值或 允許偏差 實測值或實測偏差值質量評定 12345678910平均、代表值合格率（%）規定分實得分 1 厚度(熱熔型涂 料)(mm) 設計值 0.25 30 2標線寬度(mm)520 3標線長度(mm)5015 4縱向間距(mm)5015 5橫向偏位(mm)3020

筑神-建筑下載:http://www.***.*** 厚涂料分項工程質量檢驗評定表 工程名稱部位總表1-37 項目 1材料成品、半成品的品名、等級、顏色、性能等必須符合設計及有標準規定。 2基底必須符合設計及相應標準規定 3圖案、顏色和材料的品種、等級必須符合設計要求，底層涂飾質量，應符合有關標準規 4涂膜厚度應均勻，顏色一致，手感適宜，不掉粒、無接茬、無明顯色差，表面無污染 質量情況 1 2 3 保 證 項 目 4 質量情況 項目 12345678910 等級 1 返 咸、 咬 色、 起皮 2 漏 涂、 透底

鋪軌基底分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 道床基底和無碴道床軌枕槽密實，無淤泥、無雜物 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄 等 級 優 良 率合格優良12345678910 1.基底 凸凹 1m2內最 大 值≤100≤50 2.無碴 道床軌 枕槽深 ≥枕 厚的 1/2 符合 設計 最 小 值 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目 （設計值） 允許 偏差 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄合 格 率 等 級 12345678910 1.基底 標高 （） ±50 左 右 2.枕槽 間距 （） ±100 左 右 評 定 等 級 施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員： 核 定 等 級 質量檢查員： 檢驗日期年月日

合格優良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 0～ +150 0～ +100中 右 -30～ +150 0～ +150 底中 12345678910 1.表面 平整度 評 定 等 級 核 定 等 級 評定情況 標準規定 2.配合比、外加劑摻量必須符合設計要求 允 許 偏 差 項 目 施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員： 保 證 項 目 主要巷道 -50 ～ +150 檢查點檢查(抽查)記錄 ≥-10% 合 格 率 檢查點檢查(抽查)記錄 檢驗日期：年月日 ≤50 左 右 等 級 質量檢查員： 1.凈寬 （） 允許 偏差 2.基礎深 度（） 測點 部位 檢驗項目 （設計值）

儀表調校分項工程質量檢驗評定表

分項工程質量檢驗評定表 通表06 建設單位施工單位 單位工程名稱分部工程名稱 保 證 項 目 內容質量評況 1、 2、 3、 4、 基 本 項 目 內容質量情況等級 1、 2、 3、 4、 允 許 偏 差 項 目 項目 允許偏差 (mm) 實測點偏差值（mm） 1、 2、 3、 4、 檢 查 結 果 保證項目 基本項目檢查項，其中優良項，優良率%。 允許偏差項目實測點，其中合格項，合格率%。 評 定 等 級 工程負責人： 班組長： 核 定 等 級 質量檢查員： 年月 日

巷道混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：119103機頭硐室部位：工程量： 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1、水泥、水骨料、外加劑的質量必須符合設計要求 2、配合比、外加劑摻量必須符合設計要求 3、噴射混凝土強度任一組的代表值不低于設計值，每 一組任一塊不低于設計值85℅ 基 本 項 目 檢驗項 目（設計 值） 檢驗標準測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄 等 級 優 良 率 合 格 優 良 12345678910 1、凈寬 主要巷道 左 上 0～ ＋ 50 中 下 一般巷道 右 上 － 50 ～ ＋ 100 0～ ＋ 50 中 下 2、凈高 主要巷道 頂 左 0～ 100 0～ 50 中 一般巷道右 － 30 ～ ＋ 100 0～ ＋ 50底中 3、噴厚≥ － 10 ℅ 不 小 于 設 計 1 2

可縮性u鋼支護巷道分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：(m) 保 證 項 目 檢驗項目質量情況 評定情 況 1支架材料、附件和加工必須符合設計要求 2裝配附件齊全，無銹蝕現象，螺紋部分有防銹油脂 3背板和充填材料的材質規格必須符合設計要求 基 本 項 目 檢驗項目 設 計 值 合格 檢查點檢查（抽查）記錄 合格率等級 1234567 1 中線 至任 一幫 凈寬 左 0~+80 右 2 激光 至頂 底板 凈高 上+100 下-20~+100 3 鋼筋網鋪 設 連接平整 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目 檢查點檢查（抽查）記錄 設 計 值 允許 偏差 1234567合格率等級 1搭接長度-40 2螺栓扭矩≦5% 3支架間距+100 4棚梁扭矩≦80 5卡纜間距+30 6底窩深度