溝槽支護分項工程質量驗收記錄 gb50268-2008 單位(子單位)工程名稱 分部(子分部)工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單 位驗收記錄 主 控 項 目 1支撐方式、支撐材料符合設 計要求 第4.6.2.1條 2支護結構強度、剛度、穩定 性符合設計要求 第4.6.2.2條 一 般 項 目 1橫撐不得妨礙下管和穩管第4.6.2.3條 2支撐構件安裝應牢固、安全 可靠，位置正確 第4.6.2.4條 3 支撐后，溝槽中心線每側的 凈寬不應小于施工方案設 計要求 第4.6.2.5條 4 鋼板樁的軸線位移不得大 于50mm；垂直度不得大于 1.5% 第4.6.2.6條 施工單位檢查 評定結果 專業工長(施工員)施工班組長 項目專業質量檢查員:

第1頁,共1頁 1 2 3 4 應測 點數 合格 點數 合格率 （%） 1 2 1010100 溝墻外側≥95 符合設計要求（見檢驗報告） 平均合格率(%)100 回填時管道及附屬構筑物無損傷、 沉降、位移； 主 控 項 目 一 般 項 目 允 許 偏 差 施工 單位 檢查 意見 2012年10月10日 質檢員: 第4.6.3-6條經自查，符合設計及規范要求 項目密實度（%） 年月日 監理 單位 驗收 結論 監理工程師： 回填土壓實度應符合設計要求，設 計無要求時，應符合表4.6.3-1、 表4.6.3.-2的規定。柔性管道溝槽 回填部位與壓實度見圖4.6.3。 第4.6.3-4條經自查，符合設計及規范要求 施工與質量驗收規范的規定偏差值或實測值 回填應達到設計高程，表面應平 整； 第4.6.3-5條經自查，符合

第頁,共 1 2 應側 點數 合格 點數 合格 率(%) 1 2 3 4 平均合格率(%) 允 許 偏 差 支撐后，溝槽中心線每側的凈 寬 不應小于施工方案設計要求； 第4.6.2-5條 鋼板樁的軸線位移不得大于 50mm ；垂直度不得大于1.5% 第4.6.2-6條 施工與質量驗收規范的規定 不合格點的實測 偏差值或實測值 一 般 項 目 橫撐不得妨礙下管和穩管；第4.6.2-3條 支撐構件安裝應牢固、安全可 靠 ,位置正確； 第4.6.2-4條 支護結構強度、剛度、穩定性 符合設計要求； 第4.6.2-2條 驗收規范及圖號gb50268-2008 施工與質量驗收規范的規定施工單位檢查記錄 監理單位 驗收記錄 主 控 項 目 支撐方式、支撐材料符合設計 要求；第4.6.2-1條 分部工程名稱分項工程名稱 驗收部位主要工程數

恒智天成北京建筑資料軟件表格--檐溝和天溝檢 驗批質量驗收記錄 04050201001 單位恒智

排（截）水溝檢驗批質量驗收記錄表 編號:__________ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位 驗收記錄 主 控 項 目 1預制砌塊強度應符合設計要求 2預制蓋板的要求 3砂漿平均抗壓強度等級 一 般 項 目 1砌筑水溝溝底 2土溝斷面 3砌筑砂漿飽滿度不應小于80％ 4 砌筑排 水溝或 截水溝 允許偏 差 ／mm 軸線偏位≤30 溝斷面尺寸 砌石±20 砌塊±10 溝底高程砌石±20 砌塊±10 墻面垂直度 砌石≤30 砌塊≤15 墻面平整度 砌石≤30 砌塊≤10 邊線直順度 砌石≤20 砌塊≤10 蓋板壓墻長 度 ±20 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業

1234 回填材料材料應符合設計要求 觀測溝槽溝槽不得帶水回填，回填應密實 壓實度符合設計與規范要求 高程回填應達到設計高程，表面應平整≤2010m 管道及附屬構筑物回填時管道及附屬構物無損傷、沉 降、位移 注:本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師(建設單位項目技術負責人)組織項目專業質量檢查員等進行驗收， 施工單位檢查評定結論 監理(建設)單位意見監理工程師: (或建設單位項目專業技術負責人): 一 般 項 目 11 2觀察、或用水準儀測 正常作業段 每100m 3 4每層、每側1組 3 2檢查施工記錄主 控 項 目 11000㎡1次2組檢測 3管道變形柔性管道變形率不得超過設計或規 范規定 試驗段每50m 檢查 項目 序號檢查內容 檢驗依據/允許偏差 (規定值或±偏差值) 檢查數量 范圍點數 工程數量驗收部位(樁

溝槽開挖工程檢驗批質量驗收記錄 蘇gd4.1.1 工程名稱 分部工程 名稱 地基與基礎分項工程名稱土方開挖 施工單位專業工長項目經理 驗收批名稱、部 位 主 控 項 目 1 地基承載力應滿足設計要 求； 地基承載力： 2 進行地基處理時，壓實度、 厚度滿足設計要求 進行地基處理時： 一 般 項 目 3 序 號 檢查項目 允許偏差 (mm) 檢查結果/實測點偏差值或實測值 1槽底高程 土方±20-20816163-417-14-214-20-146-15合格率： 石方 ﹢20 -200 合格率： 2 槽底中線 每側寬度 不小于規定470500520450500470480500460470450460470460450合格率： 3溝槽邊坡不陡于規定合格率： 施工單位檢查評 定結果 主控項目全部

溝槽開挖檢驗批質量驗收記錄 工程名稱分部工程名土方工程分項工程名稱溝槽開挖 施工單位專業工長項目經理 驗收批名稱、dn300管安裝 分包單位分包項目經施工班組長 項目允許偏差 檢測頻率 施工單位檢查評定記錄 監理（建 設）單位 驗收 記錄 范圍 點 數 主 控 項 目 1 原狀地基土不得擾動、受水浸泡 或受凍。 符合設計要求 2地基承載力應滿足設計要求。地基承載力滿足設計要求 3 進行地基處理時，壓實度、厚度 滿足設計要求。 見試驗匯總表 一 般 項 目 1 槽底 高程 土±20 兩 井 之 間 3 65-6 石+20， 2槽底 中線 不小于規定633 0 33 5 33 0 33 8 32 8 32 5 3溝槽不陡于設計60.0.0.0.0.0. 施工

市政基礎設施工程 溝槽開挖與地基處理檢驗批質量驗收記錄 市政驗·管-1 第頁共頁 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 項目負責人項目技術負責人 分部（子分部） 工程名稱分項工程名稱 驗收部位/區段檢驗批容量 施工及驗收依據《給水排水管道工程施工及驗收規范》gb50268 驗收項目 設計要求或 規范規定 最小/實際 抽樣數量 檢查記錄檢查結果 主 控 項 目 1 原狀地基土不得擾動、受水浸 泡或受凍； 第4.6.1-1條 2地基承載力應滿足設計要求；第4.6.1-2條 3 進行地基處理時，壓實度、厚 度滿足設計要求。 第4.6.1-3條 一 般 項 目 1 允 許 偏 差 槽底高程(mm) 土方±20 石方+20,－200 2槽底中線每側寬度(mm)不小于規定 3溝槽邊坡不陡于規定 施工 單位 檢查 結果 專業工長：（

第11頁 技術負責人 第10.7.2-2條 第10.7.2-2條 應測 點數 合格 點數 合格 率(%) 0，-202323496 +50，-200 501234495 不小于設計 規定2112497 電纜溝槽開挖檢驗批質量驗收記錄 市政質檢·2·8 頁,共 工程名稱樓學路整治提升工程 單位工程名稱 施工單位深圳市金鑫華建筑工程有限公司分包單位 項目經理柳秋香賀華秀施工工長王德安 分部工程名稱電氣工程分項工程名稱電纜溝槽開挖 驗收部位圍墻處電纜埋線主要工程數量約150米 驗收規范及 圖號cjj98-2012 施工與質量驗收規范的規定施工單位檢查記錄 監理單位 驗收記錄 主 控 項 目 1 地基承載力應按本規范第10.1.7 條規定進行檢驗，確認符合設計 要求。 符合設計及規范要求 符

滲排水、盲溝排水檢驗批質量驗收記錄 工程名稱分項工程名稱項目經理 施工單位驗收部位 施工執行標準 名稱及編號 專業工長 (施工員) 分包單位分包項目經理施工班組長 質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位驗收記錄 主 控 項 目 1 反濾層的砂、石粒徑和含泥量必須符合設 計要求。（6.1.8條） 2 集水管的埋設深度及坡度必須符合設計 要求。（6.1.9條） 一 般 項 目 1 滲排水層的構造應符合設計要求。 (6.1.10 條) 2 滲排水層的鋪設應分層、鋪平、拍實。 (6.1.11 條) 3 盲溝的構造應符合設計要求。(6.1.12 條) 施工操作依據 質量檢查記錄 施工單位檢查 結果評定項目專業項目專業 質量檢查員：技術負責人： 年月日 監理（建設） 單位驗收結論專業

監理單位 驗收記錄 1第4.6.2-1條 2第4.6.2-2條 應測 點數 合格 點數 合格 率（%） 1第4.6.2-3條 2第4.6.2-4條 3第4.6.2-5條 4第4.6.2-6條 質檢員： 橫撐不得妨礙下管和穩管； 支撐構件安裝應牢固、安全可 靠，位置正確； 允 許 偏 差 施工 單位 檢查 意見 監理 單位 驗收 結論 監理工程師： 年月日年月日 施工與質量驗收規范的規定 不合格點的實測 偏差值或實測值 一 般 項 目 支撐后，溝槽中心線每側的凈 寬不應小于施工設計方案要 求； 鋼板樁的軸線位移不得大于 50mm；垂直度不得大于1.5%； 平均合格率（%） 驗收規范及圖號gb50268-2008 施工與質量驗收規范的規定施工單位檢查記錄 主 控 項 目 支撐方式、支撐材料符合設計 要

溝槽開挖檢驗批質量驗收記錄 工程名稱分部工程名稱土方工程分項工程名稱溝槽開挖 施工單位專業工長項目經理 驗收批名稱、部位dn300管安裝 分包單位分包項目經理施工班組長 項目允許偏差 檢測頻率 施工單位檢查評定記錄 監理（建 設）單位驗 收 記錄 范圍點數 主 控 項 目 1原狀地基土不得擾動、受水浸泡或受凍。符合設計要求 2地基承載力應滿足設計要求。地基承載力滿足設計要求 3 進行地基處理時，壓實度、厚度滿足設計 要求。 見試驗匯總表 一 般 項 目 1 槽底高 程 土方±20兩 井 之 間 3 65-6 石方+20， 2 槽底中 線每側 不小于規定6330335330338328325 3溝槽邊不陡于設計60.30.30.30.30.20.2 施工單位 檢查評定結果 主控項目合格，一般項目符合要

溝槽回填檢驗批質量驗收記錄表 工程名稱河下游段治理工程分部工程名稱d1200砼排水管鋪設單元工程名稱溝槽回填 施工單位專業工長項目經理 驗收批名稱、部位k2+000～k2+100 主 控 項 目 質量驗收規范規定的檢查項目及驗收標準施工單位檢查評定記錄 監理（建設）單 位驗收記錄 1回填材料應符合設計要求第4.6.3.1條回填材料符合設計要求 2溝槽不得帶水回填，回填應密實第4.6.3.2條 溝槽無帶水回填，回填密 實 3 柔性管道的變形率不得超過設計要求，管壁不得出現隆 起，環向扁平和其他變形情況 第4.6.3.3條/ 4 項目 最低壓實度 （%） 檢查數量 施工單位檢查評定記錄 監理（建設）單 位驗收記錄 重型輕型范圍點數 鋼 筋 砼 管 溝 槽 在 路 基 范 圍 內 胸腔部分 管側8790 兩 井 之 間 或 1000m

溝槽回填檢驗批質量驗收記錄 單位工程名稱分部工程名稱污水管道工程 分項工程名稱驗收部位 項目經理技術負責人 序 號 主控項目檢驗依據 實測值 123456789 應測 點數 合格 點數 合格率 （％） 1回填材料符合設計要求，設計無要求時，符合設計及規范要求 2溝槽不得帶水回填、回填應密實符合設計及規范要求 3 柔性管道的變形率不得超過設計要求或 gb50268—2008第4.5.12條規定，管壁不 得出現縱向隆起、環向扁平和其他變形情況 符合設計及規范要求 4壓實度 應符合設計要求，設 計無要求時，應符合 表4.6.3-1、表4.6.3-2 的規定。 序 號 一般項目允許偏差（mm） 偏差值 123456789 應測 點數 合格 點數 合格率 （％） 1回填應達到設計高程，表面應平整 2 回填時管道及附屬構筑物

。 。 1 溝槽開挖檢驗批質量驗收記錄 工程名稱分部工程名稱土方工程分項工程名稱溝槽開挖 施工單位專業工長項目經理 驗收批名稱、部位dn300管安裝 分包單位分包項目經理施工班組長 項目允許偏差 檢測頻率 施工單位檢查評定記錄 監理（建 設）單位驗 收 記錄 范圍點數 主 控 項 目 1原狀地基土不得擾動、受水浸泡或受凍。符合設計要求 2地基承載力應滿足設計要求。地基承載力滿足設計要求 3 進行地基處理時，壓實度、厚度滿足設計 要求。 見試驗匯總表 一 般 項 目 1 槽底高 程 土方±20 兩 井 之 間 3 65-6 石方 +20， -200 2 槽底中 線每側 寬度 不小于規定6330335330338328325 3 溝槽邊 坡 不陡于設計6 0.

管溝及井室檢驗批質量驗收記錄表 gb50242—2002 050603□□ 單位(子單位)工程名稱 分部(子分部)工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄 監理(建 設)單位驗 收 記錄 主 控 項 目 1管溝的基層處理和井室的地基設計要求 2各類井蓋的標識應清楚，使用正確第9.4.2條 3通車路面上的各類井蓋安裝第9.4.3條 4重型井圈與墻體結合部處理第9.4.4條 一 般 項 目 1管溝及各類井室的坐標，溝底標高設計要求 2管溝的回填要求第9.4.6條 3管溝巖石基底要求第9.4.7條 4管溝回填的要求第9.4.8條 5井室內施工要求第9.4.9條 6井室內應嚴密，不透水第9.4.10條 施工單位檢查評定結果 專

管溝開挖檢驗批質量驗收記錄 工程名稱分項工程名稱驗收部位 施工單位專業負責人項目經理 施工執行標準 名稱及編號 檢驗批 編號 質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設) 單位驗收意見 主 控 項 目 1溝底標高-100mm～+50mm 一 般 項 目 1管溝中心線偏移±150mm 2溝底寬度允許偏差為±100mm 3溝底平整度：相鄰兩點高差應不大于100mm 4變坡點位移應小于100mm 5直線段管溝應順直 6 曲線段管溝應圓滑過渡，并應保證設計要求的曲 率半徑 施工 單位 檢查 評定 結果 項目專業質量檢查員年月日 監理 (建設) 單位 驗收 結論 監理工程師 (建設單位項目代表)年月日

14 16 1 2 >800 ～ 1500 >1500 管道 基礎 用環刀法檢查 或采用現行國 家標準《土工 試驗方法標準 》gb/t50123中 其他方法 管頂以 上 500mm 施工單位檢查 評定結果 由 路 槽 底 算 起 的 深 度 范 圍 ︵ mm ︶ 質量驗收規范規定的檢查項目及驗收標準施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位驗 收記錄 溝槽 在路 基范 圍內 用環刀法檢查 或采用現行國 家標準《土工 試驗方法標準 》gb/t50123中 其他方法 ≤800 試驗法求得的最大干密度為100%。 2、在柔性管道溝槽回填土中，回填土的壓實度，除設計要求用重型擊實標準外，其他皆以輕型擊實標準試驗 獲得最大干密度為100%。 主 控 項 目 一 般 項 目 12 13 15 剛 性 管 道 溝 槽 回 填 土 壓 實 度 柔 性 管 道 溝

管道下溝和管溝回填檢驗批質量驗收記錄 工程名稱 彭州-都江堰第二天然氣 輸氣管線工程（彭州段） 分項工程名稱管道下溝和回填驗收部位b4-e32 施工單位河北省安裝工程公司專業負責人王樹明項目經理于衛強 施工執行 標準名稱 及編號 sy4208-2008《石油天然氣建設工程施工質量驗收規范輸油輸氣管道線路工 程》 檢驗批編號01010201 質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄 監理（建 設）單位 驗收意見 主 控 項 目 1 管道與溝底應緊貼，懸空段應用細土或砂塞填。溝 底的水平度或坡比應符合設計要求 管道下溝質量合格，回填埋深達到設計 要求，隱蔽工程記錄已完善 一 般 項 目 1 管道下溝前清理時，應清理溝內塌方和硬土（石） 塊，排除管溝內積水 合 格 合 格 合 格 合 格 合 格 合 格 合 格 合 格 合 格 合 格 2 石方段管溝回填周圍

sy4203-2007 表c.6管道下溝和管溝回填檢驗批質量驗收記錄表 工程名稱分項工程名稱驗收部位 施工單位專業負責人項目經理 施工執行標準 名稱及編號 檢驗批 編號 質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設) 單位驗收意見 主控 項目 管道與溝底應貼緊，懸空段應用細土或砂塞 添。溝底的水平后坡比應符合設計要求 一般 項目 管道下溝前清理時，應清理溝內塌方和硬土 (石)塊，排除管溝內積水 石方段管溝回填周圍200mm范圍內，應按 設計規定處理；設計無要求時，回填土應使 用細土 管溝回填應分層夯實，每層200mm～300mm 厚 施工單位 檢查評定結果檢查評定合格 項目專業質量檢查員：年月日 監理(建設)單位 驗收結論 同意驗收 監理工程師 (建設單位項目代表)年月日

驗收部位 項目負責人 ±50 +50 -20 ±30 ±30 ±10 不小于設計值 +10 0 ±50 ±20 +50 -20 新建南沿江城際鐵路 盲溝、滲溝、暗溝檢驗批質量驗收記錄表（ⅱ） [路基防排水]4010101 單位工程名稱 分部工程名稱地下排水 分項工程名稱盲溝、滲溝、暗溝 施工單位中鐵二十四局集團有限公司南沿江城際鐵路項目部 檢查井位置（橫向） 井底高程 施工質量驗收標準名稱及編號《高速鐵路隧道工程施工質量驗收標準》(tb10753-2018) 施工質量驗收標準的規定施工單位檢查評定記錄 監理單位 驗收記錄 一 般 項 目 凈空尺寸（內徑、深 度） 井蓋直徑 井蓋厚度 1 檢查井 允許偏 差 （mm) 檢查井位置（縱向） 監理單位 驗收結論 井蓋與相鄰路基面高 差 施工作業 責任人員登記 施工單位 檢查結果 2 地下排 水設施 允許偏