隱蔽工程(基礎澆制)簽證記錄表 工程名稱：隱簽：02 致項目監理部： 4號基礎，基礎型號(a：；b：；c：；d：)，降基面(m)， (基礎澆前、支模)簽證工作已由王兆豐監理工程師檢查合格。以下進行澆制工作請現場監督檢查。 項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 以下內容由項目部質檢員填寫,監理工程師現場檢查簽證: 序 號 監理檢查內容 標準檢查結果 允許誤差abcd 1 砼配合比(試配值) 水泥、砂、石、水(kg) 砼配合比 試配值(每 m3用量) 強度等級水泥(kg)砂(kg)石(kg)水(kg) c254523801365208 強度： 35.2mpa 水泥：6156.244596.844596.846156.24 砂

隱蔽工程（基礎澆制、拆模）簽證記錄 工程名稱：開封220kv南部電網完善工程 至河南立新監理咨詢有限公司開封220kv南部電網完善工程監理部： 開封220kv南部電網完善工程號基礎,基礎型式(a:b:c:d:)降基面 (m),(基礎澆前、支模)簽證工作已由監理工程師檢查合格。以下進行澆制，拆模工作 請現場監督檢查。 項目部專職質檢員：施工負責人：年月日 以下內容由項目部質檢員填寫,監理工程師現場檢查簽證: 序 號 監理檢查內容 標準檢查結果（mm） 允許誤差（mm）abcd 1澆制前 安全工作票 滿足現場施 工需要 澆制時間 宣讀情況 人員配備 現場措施 2澆制中 砼配合比(試配值) 水泥、砂、石、水 強度： 配合比： 坍落度（試配值）設計： 攪拌

謝謝觀賞 謝謝觀賞 基礎澆制(支模)隱蔽工程簽證記錄表1 隱蔽工程（基礎澆前、支模）簽證記錄表 工程名稱：滇西北至廣東±800kv特高壓直流輸電工程直流 線路工程（11標）編號：zmyq-sg09-0009 填寫說明: 1、工程名稱：滇西北至廣東±800kv特高壓直流輸電工程 直流線路工程（xx標） 2、表格編號：詳見《隱蔽工程編號統一說明》； 3、監理部：需填寫監理項目部章全稱(如：廣東天安工程 監理有限公司金中直流線路工程6～8 標監理部)； 4、設計變更沒有正式確定前可以不填寫； 5、基礎腿編號：按設計圖紙規定，填寫a、b、c、d或ⅰ、 ⅱ、ⅲ、ⅳ，但方位應對應; 6、日期：上面欄填寫首條腿驗筋驗模日期，下面欄填寫監 理同意最后條腿開始澆制日期； 7、第5欄中地腳螺栓、角鋼插入式或者錨桿前□，可根據 實際情況勾選其中1項。 8、坑

隱蔽工程（基礎澆制、拆模）簽證記錄表 工程名稱：西寧至格爾木750kv輸變電工程（ⅰ標段）隱簽-03 致甘肅光明咨詢監理公司西寧至格爾木750kv輸變電工程ⅰ標監理部:本工程（西烏ⅰ回） 號基礎,基礎圖號(a:、b:、c：、d：）， 降基面(m)，(基礎澆前、支模)簽證工作已由監理工程師檢查合 格。以下進行澆制，拆模工作請現場監督檢查。 項目部專職質檢員：施工隊質檢員： 填報日期：（a：、b：、c：、d：） 以下內容由施工隊質檢員填寫,監理工程師現場檢查簽證： 序號 監理檢查 內容 標準檢查結果（mm） 允許誤差abcc 1澆制前 安全工作 票 滿足現場 施工需要 宣讀情況 人員配置 現場措施 2澆制中 砼配合比 （試配 值）水 泥：砂、 石、水 強度設計配合 塌落度 （試配 值）mm 30—50 攪拌

隱蔽工程（基礎澆制前、支模）簽證記錄表 工程名稱： 致：監理項目部： 本段號基礎，基礎型號，降基面m；基礎鋼筋數量、規格、 綁扎、支模各種尺寸均符合設計數據，砂、石、水泥、水和施工工器具均已準備齊全，具備澆制條件，請檢查。設計變 更：。 項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 以下內容由項目部質檢員填寫,監理工程師現場檢查簽證： 序 號 監理檢查內容 標準 檢查結果（mm） 允許誤差（mm） 1土質、巖石性能符合設計要求 2坑深尺寸（mm）+100，-30 設計值 實測值 3立柱、底板斷面尺 寸 立柱：-0.8% 設計值 實測值 底板：-0.8% 設計值 實測值 4砂、石、水符合dl/5168-2016中4.1.5 要求 5 地腳螺栓 鋼筋數量、規格、 長度 地腳螺栓 設計值 實測值 主筋直徑：±0.4 長度：±1

隱蔽工程（基礎澆制前、支模）簽證記錄表 工程名稱：重慶合川高官35kv線路增容工程 致：四川公眾監理咨詢有限公司重慶合川高官35kv線路增容工程監理項目部： 本段g1號基礎，基礎型號(a:zj10050b:zj10060c:zj10060d:zj10055），降基面(0m)；基礎鋼筋數 量、規格、綁扎、支模各種尺寸均符合設計數據，砂、石、水泥、水和施工工器具均已準備齊全，具備澆 制條件，請檢查。設計變更：無。 a腿項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 b腿項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 c腿項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 d腿項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 以下內容由項目部質檢員填寫,監理工程師現場檢查簽證： 序 號監理檢查內容 標準檢查結果（mm） 允許誤差（mm）abcd 1土

隱蔽工程（基礎澆制）簽證記錄 工程名稱：貞豐電廠-巴鈴220kv雙回線路新建工程 四川賽德工程監理有限責任公司貴州省興義市鄭魯萬工業區輸變電配套工程監理部: n98號基礎,基礎型號(a:wsza21-40、b:wsza21-15、c:wsza22-55、d:wsza21-35），降基面(-0.00m)。 （基礎澆制

隱蔽工程（基礎澆制）簽證記錄表 工程名稱：葛滬直流綜合改造工程±500kv荊門換流站-楓涇換流站直流輸電線路工程(第8標段) 東北電力建設監理有限公司±500kv三滬ii回直流線路工程5標段監理部: 8標段號基礎，基礎型號（a：b：c：d：

隱蔽工程（基礎拆模）簽證記錄表 工程名稱：寧武220kv站至薛家洼110kv送電線路工程 山西錦通工程項目管理咨詢有限公司忻州110千伏寧武薛家洼輸變電工程監理部: 第g1號基礎，基礎型號（1d5-sdj-15），降基面（0），(基礎澆前、支模、澆制)簽證工作 已由監理工程師檢查合格。以下進行拆模工作，請現場監督檢查。 a腿項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 b腿項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 c腿項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 d腿項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 以下內容由項目部質檢員填寫,監理工程師現場檢查簽證: 立柱斷面尺寸（mm）-0.8% 設計值1000×10001000×10001000×10001000×1000 實測值1003×10021002×

隱蔽工程（基礎拆模）簽證記錄表 工程名稱: 致：監理項目部： 本段號基礎，基礎型號(a:b:c:d:)，降基面(m)；(基礎澆前、支模、 澆制)簽證工作已由監理工程師檢查合格。以下進行拆模工作，請現場監督檢查。 a腿項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 b腿項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 c腿項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 d腿項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 以下內容由質檢員填寫,監理工程師現場檢查簽證: 序 號 檢查內容允許誤差 設計值 abcd 實測值 1 立柱斷面尺寸（mm）-0.8% 設計值 實測值 地角螺栓或插入角鋼露 出基面高度（mm） +8、-4 設計值 實測值 地腳螺栓小根開（mm）±2 設計值 實測值 砼表

隱蔽工程（基礎澆前、支模）簽證記錄表 工程名稱：吉林通榆2300mw風電場220kv輸電線路新建工程（ⅰ標段） 吉林省吉能電力建設監理有限責任公司吉林通榆2300mw風電場220kv輸電線路新建工程監理部: ⅰ標段號基礎，基礎型號（a：b：c：d：），降基面（－0.00m）， 基礎鋼筋數量、規格、綁扎、支模各種尺寸均符合設計數據，砂、石、水泥、水和施工工器具均已準 備齊全，具備澆制條件，請檢查。設計變更：無。 項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 以下內容由項目部質檢員填寫,監理工程師現場檢查簽證： 序 號 監理檢查內容 標準檢查結果（mm） 允許誤差（mm）abcd 1土質、巖石性能符合設計要求 2坑深尺寸（mm）+100、-30 設計值 實測值 3 立柱、底板斷面 尺寸（mm） 立柱：-0.8% 設計值 實測值

基礎接地線埋設隱蔽工程簽證記錄表 工程名稱：寧夏寶豐能源集團有限公司磁寶35kv線路改造工程（丁家梁煤礦35kv輸電線ii回路） 致：安徽華夏建設監理有限責任公司監理部 號基礎接地線溝已經開挖完畢，接地線已經放置溝底，請現場監督檢查。 項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 以下內容由項目部質檢員填寫，監理工程師現場檢查簽證： 序 號 監理檢查內容 標準檢查結果（m） 允許誤差（m）框線l1l2l3l4 1接地線規格符合設計要求 設計值φ12 實測值φ12 2接地溝深度 巖石：≥0.3 非耕地：≥0.6 耕地：≥0.8 設計值≥0.8 實測值0.84 3接地線長度62 設計值62 實測值62.3 4接地線連接長度符合gb50233-2005第8.0.5要求符合gb50233-2005第

隱蔽工程（基礎拆模）簽證記錄表 工程名稱: 致：監理項目部： 本段號基礎，基礎型號(a:b:c:d:)，降基面(m)；(基礎澆前、支模、 澆制)簽證工作已由監理工程師檢查合格。以下進行拆模工作，請現場監督檢查。 a腿項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 b腿項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 c腿項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 d腿項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日 以下內容由質檢員填寫,監理工程師現場檢查簽證: 序 號 檢查內容允許誤差 設計值 abcd 實測值 1 立柱斷面尺寸（mm）-0.8% 設計值 實測值 地角螺栓或插入角鋼露 出基面高度（mm） +8、-4 設計值 實測值 地腳螺栓小根開（mm）±2 設計值 實測值 砼表

隱蔽工程（基礎驗槽）簽證記錄表 工程名稱:重慶合川高云35kv線路增容工程 致：四川公眾監理咨詢有限公司重慶合川高云35kv線路增容工程監理項目部： 本工程g1號基礎，基礎型號(a:zj10050b:zj10060c:zj10060d:zj10055），降基面(0m)；基礎開 挖各種尺寸均符合

隱蔽工程（基礎澆前、支模）簽證記錄表 工程名稱：西寧至格爾木750kv輸變電工程（ⅰ標段）隱簽-02 致甘肅光明咨詢監理公司西寧至格爾木750kv輸變電工程ⅰ標監理部： 本工程（西烏ⅰ回）號基礎,基礎圖號(a:、b:、c：、d：），降基面(m)， 基礎鋼筋數量、規格、綁扎、支模各種尺寸均符合設計數據，砂、石、水泥、水和攪拌機等工器具均已運到樁位， 請檢查。設計變更： 項目部專職質檢員：施工隊質檢員： 填報日期：（a：、b：、c：、d：） 以下內容由施工隊質檢員填寫,監理工程師現場檢查簽證： 序號監理檢查內容 標準檢查結果（mm） 允許誤差abcd 1坑深尺寸mm +100 -0 設計值 實測值 2 立柱、底板斷面尺寸 mm 立柱： -1% -0.8% 設計值 實測值 底板： -1%； -0.8% 設計值

隱蔽工程（基礎澆前、支模）簽證記錄表 工程名稱：翼城南梁110kv輸電線路工程 致：山西錦通工程項目管理咨詢有限公司臨汾工程監理項目部: g1號基礎，基礎形式（臺階式），降基面（0m），基礎鋼筋數量、規格、綁扎、支模各種尺寸均符合設計數據，砂、石、 水泥、水和施工工器具均已準備齊全，具備澆制條件，請檢查。 a腿項目部專職質檢員:劉雙陽施工隊質檢員:邢建業2013年9月28日 b腿項目部專職質檢員:劉雙陽施工隊質檢員:邢建業2013年9月28日 c腿項目部專職質檢員:劉雙陽施工隊質檢員:邢建業2013年9月28日 d腿項目部專職質檢員:劉雙陽施工隊質檢員:邢建業

隱蔽工程(基礎澆前、支模)簽證記錄表 工程名稱：隱簽：01 致項目監理部： 168號基礎，基礎型號(a：；b：；c

隱蔽工程（基礎拆模）簽證記錄表 工程名稱：葛滬直流綜合改造工程±500kv荊門換流站-楓涇換流站直流輸電線路工程(第8標段) 東北電力建設監理有限公司±500kv三滬ii回直流線路工程5標段監理部: 8標段號基礎，基礎型號（a：b：c：d

隱蔽工程檢查記錄 基站名稱部位建設單位監理單位施工單位 三道井子基礎 隱蔽工程（或物件）單位數量說明 柱基墊層砼見說明見說明1、按結施圖施工。 2、柱基墊層采用c10砼，按配合比通知單施工。 3、柱基墊層截面尺寸偏差均符合設計及規范要求。 4、柱基墊層外觀質量較好，無蜂窩、麻面、孔洞等缺陷。 5、砼強度傎符合設計要求。 6、柱基采用c30砼，按配合比通知單施工 7、柱基底板筋為ф22@200雙向配筋，整根鋼筋綁扎無接 頭。 8、柱基鋼筋保護層厚度為40mm。 9、鋼筋型號、間距、數量均符合設計要求。 10、鋼筋保護層厚度偏差均在規范允許范圍內 11、柱配筋為16ф25均布，整根鋼筋綁扎無接頭，方箍、 八角箍為ф10@100均布。12、柱鋼筋保護層厚度為40mm 13、每30cm夯填一層，每層夯實4遍。 柱基砼見說明見說明 柱基鋼筋見說明見

隱蔽工程（接地線埋設）簽證記錄表 工程名稱：xxx工程(第x標段) 致:現場監理部： 第x標段,n181號基礎接地線溝已經開挖完畢,接地線已經埋設,請檢查。 項目部專職質檢員：xxx(手簽)施工隊質檢員：xxx(手簽)年月日 以下內容由項目部質檢員填寫，監理工程師現場檢查簽證： 序 號 監理檢查內容 質量標準檢查結果(mm) 允許誤差（m）框線l1l2l3l4 1接地線埋設前 接地線規格 符合設計 要求 設計值： 接地溝深度 符合設計 要求 設計值： 接地線長度 不小于設 計值 設計值： 接地線焊接符合《驗收規范》第8.0.5要求 接地線總長 不小于設 計值 設計值： 接地形式t2 兩接地線間平等距離不

接地裝置接地線敷設隱蔽簽證記錄 工程名稱：涵江-東源220kv線路開斷進園頂變工程 福建閩能咨詢有限公司監理項目部： #2(bj1+1)號基礎接地線溝開挖完畢,接地線已經敷設、焊接,經施工隊、項目部檢查合格，請進行 隱蔽前檢查。 項目部專業質檢員：施工隊專業質檢員：年月日 以下內容由質檢員填寫，監理工程師現場檢查簽證 序 號 檢查內容質量標準 檢查結果(mm) 框線 射 線 1 射 線 2 射 線 3 射 線 4 射 線 5 射 線 6 射 線 7 射 線 8 1接地線敷設前 2 接地線規格設計值：φ10φ10 φ 10 φ 10 φ 10 φ 10 φ 10 φ 10 φ 10 φ 10 接地溝深度m設計值：0.60.60 0. 61 0. 60 0. 60 0. 60 0. 6 0. 60 0. 61 0. 60 接地

隱蔽工程灌注樁（挖孔樁）簽證記錄表 工程名稱：xxx工程(第x標段) xxxxxxxxxxxxxx監理部: xxxxxxxx標段000號鐵塔基礎腿施工準備工作現已完成,經自檢合格，請現場檢查監督簽證。 項目部專職質檢員：xxx(手簽)施工隊質檢員：xxxx(手簽)####年##月##日 以下內容由項目部質檢員填寫,監理工程師現場檢查簽證 樁號 塔型腿號施工日期年月日 基礎型號單樁號檢查日期年月日 鉆機型號鉆頭類型鉆頭直徑（mm） 鉆進方式機臺標高（m）地面標高（m） 導管直徑（mm）設計樁頂標高（m）設計樁底標高（m） 設計孔深（m）實際孔深（m）樁孔垂直度（%） 泥漿比重沉渣厚度（m）設計樁長（m） 配合比塌落度（mm）鉆孔