合格優良12345678910 ≥﹣３０≥﹣１５ 無明顯裂 隙 無裂隙 ≤２處0 無明顯無 12345678910 中 右 合 格 率 等 級 核 定 等 級 質量檢查員： 檢驗日期：年月日 無中、腰線巷道混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 等 級 優 良 率 評定情況 上 中 下 評 定 等 級 施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員： ﹣３０ ～ ﹢５０ ﹣３０ ～ ﹢8０ 左 最大值 ３.表面平整度 ０～﹢３０ 左 空幫空頂 ４.表面 質量 ﹣３０ ～ ﹢５０ ５.壁后充填 最大值 檢查點檢查（抽查）記錄檢驗項目 （設計值） 允許 偏差 右 測點 部位 基 本 項 目 １.基礎深度 （　　　） ≤１０ ２.接茬≤１５ 標準規定檢驗項目 （設計值） ﹣３

表6-2-4無中、腰線巷道模板分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量m 檢驗日期：年月日 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1、模板、碹胎的材料、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定 2、模板組裝、碹胎架設必須牢固可靠，其支柱設在硬底上或墊板上 基 本 項 目 檢驗項目（設 計值） 質量標準 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄 等 級 優 良 率 合格優良12345678910 1、全寬 （） -20 ~ +70 0 ~ +50 左 上 中 下 右 上 中 下 2、全高 （） -20 ~ +70 0 ~ +50 頂 左 中 右 底 左 右 2、模板到巖面 距離（） ≥-30≥-15 最 小 值 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目 （設計值） 允許偏差 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄合

巷道模板分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1.模板、碹胎的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定 2.模板組裝、碹胎架設必須牢固可靠，其支柱設在硬底上或墊板上 基 本 項 目 檢驗項目 （設計 值） 標準規定 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄 等 級 優良 率合格優良12345678910 1.寬度 （） 中心線 （） 中心線 （） 主要巷道 左 上 +10～+40+10～+30中 一般巷道下 -20～+50+0～+30 右 上 測全寬中 -20～+70+0～+50下 2.高度 （） 拱高 （） 墻高 （） 主要巷道 頂 左 +10～+40+10～+30中 一般巷道 右 -20～+400～+30 底 左 測全高 右 -20～+70+0～+

c.0.2巷道模板分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：劉園子煤礦主排水泵房工程部位：水泵房硐室工程量：26.1m 主 控 項 目 檢驗項目施工單位檢驗情況 驗收 情況 1、模板、碹胎的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計及規范要求 2、模板組裝、碹胎架設必須牢固可靠，其支柱設在硬底或墊板上符合設計及規范要求 3、模板及其支架具有足夠的強度、剛度和穩定性符合設計及規范要求 檢驗項目設計值合格標準 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄合 格 率12345678 模板到巖 面距離 300≥30 最小 值 315320305310100% 一 般 項 目 檢驗項目設計值合格標準 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄合 格 率12345678 基礎深度/ -30～ +100 左//// /

無腰線巷道混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計、規程規定 2配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、規程規定 3地面配制、雨季防雨措施、冬季防凍措施必須符合規范規定 4混凝土強度必須符合設計要求 5防水、防滲混凝土必須符合設計、規范要求 基 本 項 目 檢驗項目 (設計值) 標準規定 測點 部位 檢查點檢查(抽查)記錄 等 級 優 良 率合格優良12345678910 1、凈寬 （） 主要巷道 左 上 0～ +50 0～ +30 中 一般巷道下 -30~ +50 0~ +50 右 上 中 下 2．凈高 （） 主要巷道 頂 左 0～ +50 0～ +30 中 一般巷道 右-30~ +50

合格優良12345678910 拱基132013201330 墻中132013201330 墻腳131013301320 拱基133013101320 墻中133013101320 墻腳132013101320 左肩133013001320 ０～ ﹢５０ ０～ ﹢３０ 中頂132013001330 右肩133013101320 ﹣３０～ ﹢５０ ０～ ﹢５０ 下162018701800 ≥﹣３０≥﹣１５ 無明顯裂 隙 無裂隙 ≤２處0 無明顯無 12345678910 250250250 250250250 558 10410 131 333 無無無 符合 合 格 率 檢驗日期：2009年4月25日 有中、腰線巷道混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程

合格優良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 -30～ +50 0～ +50 中 右 -30～ +50 0～ +50 底中 3.砌厚 （） ≥-30≥-15 4.壁厚 充填 基本 密實 密實 ≤2處≤1處 12345678910 3.灰縫寬度 4.接茬 測點 部位 最 大 值 長2m 毛≤60 粗≤50 細≤20 等 級 任1m2內 毛≤40 粗≤40 細≤20 最 大 值 允許 偏差 測點 部位 合 格 率 0 ～ +30 0 ～ +50 不小于 設計 左 右 頂 檢驗項目 （設計值） 1.表面平 整度 2.砌層水 平度 0 ～ +50 -30 ～ +50 ≥-50 檢驗日期：年月日 保 證 項 目 基 本 項 目 允 許 偏 差 項 目 評 定 等 級 檢驗項目 （設計值） 1.凈寬 （

分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：監控安裝單位： 保 證 項 目 項目質量情況 1柜（盤）試驗調整符合規范及要求 2瓷件質量符合規范要求，外觀良好 3柜（盤）連接連接緊密 檢 驗 項 目 項目 質量情況等級 1234567890 1柜（盤）組立0000000000合格 2柜（盤）設備及接線0000000000合格 3接地（接零）0000000000合格 實 測 情 況 1、柜內接線符合有關規程，設備、元件檢查良好。 2、柜內設備排列整齊、美觀，線色標記清晰、完整，接線排列整齊。 3、柜面油漆完整，無變形現象。 4、柜內進出線排列整齊，彎曲半徑符合規程。 5、控制柜基礎安裝的傾斜度、水平度、垂直度在規定的誤

有中、腰線巷道模板分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：二采區水倉、二采區水泵房部位：水倉通道工程量m 檢驗日期：年月日 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1、模板、碹胎的材料、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定 2、模板組裝、碹胎架設必須牢固可靠，其支柱設在硬底上或墊板上 基 本 項 目 檢驗項目（設 計值） 質量標準 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄 等 級 優 良 率 合格優良12345678910 1、寬度 （） 主要巷道 左 上 +10 ~ +40 +10 ~ +30 中 下 一般巷道 右 上 -20 ~ +50 0 ~ +30 中 下 2、高度 （） 主要巷道 頂 左 +10~ +40 +10~+ 30 中 一般巷道右 -20~ +50 0~ +30 底 左 右 2、模板到巖面 距離（

監表6-4-10有中、腰線巷道混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：ｍ 保 證 項 目 檢驗項目質量情況 評定 情況 1、水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計、規程規定 2、配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、規程規定 3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或凍結井壁必須符合規范規定 4、混凝土強度必須符合設計要求 5、防水、防滲混凝土必須符合設計、規范規定 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優 良 率合格優良12345678910 1、凈寬 （） 主要巷道 左 上 0~+500~+30 中 下 一般巷道 右 上 -30~+500~+50 中 下 2、凈高 （） 主要巷道 頂 左 0~+500~+30中 一般巷道右 -30~+500~+50底中 3

裸體巷道掘進分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況 評定 情況 光爆圖表齊全，參數選擇合理 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄 等 級 優 良 率合格優良12345678910 1．無中線 測全寬 （） -50 ~ +200 0 ~ +200 上 中 下 2．無腰 線測全高 左（） 中（） 右（） -30 ~ +200 0 ~ +200 左 中 右 3．坡度 （） ±1‰ ± 0.5‰ 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目 允許 偏差 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄合 格 率 等 級12345678910 周邊眼 眼痕率 ≥60﹪ 評定等級核定等級抽查意見 施工負責人： 檢驗人員：質檢員：

巷道基巖掘進分項工程質量檢驗評定表 工程名稱:部位：主體工程量:m 保 證 項 目 — 基 本 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 光爆圖表齊全參數選擇合理齊全﹑合理合格 臨時支護必須符合規定符合規定合格 檢驗項目 (設計值) 標準規定測點 部位 檢驗點檢查(抽查)記錄等級優良 率合格優良123456789 1.寬度 (5300) () 有中線 右 上 中2660267026302650合格100％ 下 無中線 左 上 -50～ +200 0～ +200 中2650266026502660合格100％ 下 2.高度 (3850) () 有腰線 頂 左 5～ +200 0～ +200 中2660267026302670合格 右 無腰線測全寬底中1200

巷道基巖掘進分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：西一采區714運輸順槽部位：0——16m工程量：16m 保 證 項 目 檢查項目質量情況評定情況 1、爆破圖標齊全，爆破參數選擇合理符合優 2、臨時支護符合作業規程規定符合優 基 本 項 目 檢驗 項目 （設計） 標準規定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優 良 率合格優良 12345678910 1、寬度 有中線 中左3000 中右1500 -50 ~ +200 0 ~ +200 左 上302325301030253024153020300530153020301530120 優 100% 中3010300530112030303005301530253020303530225 下30

巷道掘進分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：黑龍溝煤礦主斜井井筒部位：工程量：（m） 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 掘進作業及臨時支護必須符合施工組織設計和作 業規程規定 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優 良 率 合格優良12345678910 1．寬度 中線左、右 （） -50 ~ +200 0 ~ +200 左 上 中 下 右 上 中 下 2．高度 （） -50 ~ +200 0 ~ +200 左 中 右 3.坡度 （）±1±0.5 評 定 等 級 施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員： 核 定 等 級 質量檢驗員： 檢驗日期年月日

監表13分項工程質量檢驗評定表 分項工程名稱：k2+210橋梁工程所屬分部工程名稱：樁基所屬建設項目：長江大道東西延伸建設工程 工程部位：樁基施工單位：陜西華油建筑工程有限公司監理單位：甘肅經緯建設監理咨詢有限責任公司 基本 要求 1樁身混凝土所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質量和規格必須符合有關規范的要求，按規定的配合比施工。 2水下混凝土應連續灌注，嚴禁有夾層和短樁。 3鑿除樁頭預留混凝土后，樁頂應無殘余的松散混凝土。 實 測 項 目 項 次 檢查項目 規定值或 允許偏差 檢測結果或檢測偏差值質量評定 1234567891011121314平均值合格率%權值實得分 1混凝土強度（mp）在合格標準內 2樁位（mm）50 3孔深（mm）不小于設計 4孔徑（%）不小于設計 5鉆孔傾斜度（

立井模板分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：孟村礦井副立井井筒開鑿工程部位：井深（-5.0m~-6.0m）工程量：1.0m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程 規定 符合設計、規程規定符合要求 2、模板組裝必須牢固可靠模板組裝牢固可靠符合要求 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優 良 率合格優良12345678 1、模板 半徑 （4952） 有提升上+15+20+30+20+25+20+15+25 優良 100 % +10 ~ +40 +10 ~ +30 中+20+10+25+20+30+15+20+15 下+25+15+20+25+20+20+25+20

建5－1－1 模板分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位： 保 證 項 目 項目質量情況 模板及其支架必須具有足夠的強度、剛度和穩定性，其支架的支 承部分必須有足夠的支承面積。如安裝在基土下，基土堅實并有 排水措施。對濕陷性黃土，必須有防水措施，對凍脹性土，必須 有防凍融措施 基 本 項 目 項目 質量情況 等級 12345678910 1接縫寬度 2 表面清理及隔離措 施 墻板、基礎 梁、柱 允 許 偏 差 項 目 項目 允許偏差(mm)實測值（mm） 單層 多層 高層 框架 多層 大模 高層 大模 12345678910 1 軸線 位移 基礎5555 柱、墻、梁5353 2標高±5+2~-5+5±5 3 截面 尺寸 基礎±10±10+10±10

表6-2-5水溝（溝槽）模板分項工程質量檢驗評定表（監理抽檢） 工程名稱：部位：工程量：ｍ 保證 項目 檢驗項目質量情況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、作業規程規定 2、模板組裝架設必須牢固可靠 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目（）允許偏差 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄 合格 率 等級 12345678910 1、中心位置 （） ±50 2、上平面標 高（） ±20 3、截面尺寸 長（） 寬（） ±30 長 寬 4、水溝 深度 （） ±30 檢查 結果 評定 等級 檢查人：監理工程師：檢驗日期：年月日

12345678 2450252025302470100% 2520246025202540100% 最大值230220210240 最小值170200190180 最大值220230220230 最小值190200190170 200230200220 170200170170 水溝模板分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：總回風巷車場巷道部位：風井井中向東15～39.2m工程量：24.2m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1.模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、作業規程規定符合規定合格 2.模板組裝架設必須牢固可靠組裝牢固可靠合格 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目 （設計值） 允許 偏差 測點部 位 檢查點檢查（抽查）記錄

表6-2-5水溝（溝槽）模板分項工程質量檢驗評定表（監理抽檢） 工程名稱：部位：工程量：ｍ 保證 項目 檢驗項目質量情況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、作業規程規定 2、模板組裝架設必須牢固可靠 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目（）允許偏差 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄 合格 率 等級 12345678910 1、中心位置 （） ±50 2、上平面標 高（） ±20 3、截面尺寸 長（） 寬（） ±30 長 寬 4、水溝 深度 （） ±30 檢查 結果 評定 等級 檢查人：監理工程師：檢驗日期：年月日

立井模板分項工程質量驗收記錄表 工程名稱：信湖煤礦副井井筒掘砌工程部位：工程量： 主 控 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1.模板、碹胎的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定。符合設計和規程規定符合 2.模板組裝、碹胎架設必須牢固可靠，其支柱必須支設在硬底或墊板 上。 符合設計和規程規定符合 一 般 項 目 檢驗項目 （設定值） 標準規定測點 部位 檢驗點檢查（抽查）記錄等 級 優良 率合格優良12345678 1．模板半徑 （4750） 812 有提升1 +10～ +40 +10～ +30 2 3 4 5 6 7 8 2.模板到巖面 的距離 （650mm） ≥-50≥-30最小處 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目 （設計值） 允許偏差（mm） 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄合 格

gbj301—88 建5—1—1a3—1—12 模板分項工程質量檢驗評定表 工程名稱:部位： 保 證 項 目 項目質量情況 模板及其支架必須具有足夠的強度、剛度和穩定性，其 支架的支承部分必須有足夠的支面積。如安裝在基土 上，基土必須堅實并有排水措施。對濕陷性黃土，必須 有防水措施；對凍性土，必須有防凍融措施。 鋼模板有足夠強度、剛度和穩定 性，模板安裝在墊層上。 符合設計要求 基 本 項 目 項目 質量情況 等級 12345678910 1接縫寬度優良 2接觸面清理、隔離措施優良 允 許 偏 差 項 目 項目 允許偏差值 (mm) 實測值（mm） abcd 1軸線位移基礎5 2標高土5 3截面尺寸基礎土10 4垂直度3 5相鄰模板表面高低