監表6-4-10有中、腰線巷道混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：ｍ 保 證 項 目 檢驗項目質量情況 評定 情況 1、水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計、規程規定 2、配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、規程規定 3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或凍結井壁必須符合規范規定 4、混凝土強度必須符合設計要求 5、防水、防滲混凝土必須符合設計、規范規定 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優 良 率合格優良12345678910 1、凈寬 （） 主要巷道 左 上 0~+500~+30 中 下 一般巷道 右 上 -30~+500~+50 中 下 2、凈高 （） 主要巷道 頂 左 0~+500~+30中 一般巷道右 -30~+500~+50底中 3

12345678910 上 中 下 上 中 下 左 中 右 底中 12345678910 任1m2內 毛≤40 粗≤40 細≤20 標準規定 測點 部位 右 頂 最小值≥﹣30≥﹣15 ﹣30 ～ ﹢50 1.表面平 整度 長2m 毛≤60 粗≤50 細≤20 ﹣30 ～ ﹢50 0 ～ ﹢50 評 定 等 級 施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員： ２.凈高 （　　　） ３.砌厚 （　　　） 1.凈寬 （） 0 ～ ﹢50 檢驗日期：年月日 核 定 等 級 質量檢查員： 等 級 合格 2.砌層水平度 檢查點檢查（抽查）記錄 測點 部位 左 檢驗項目 （設計值） 允許 偏差 最大值 無中、腰線巷道料石支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：　　m 2.砂漿品種符合設計，各組試塊強度均達到設計要求，任一塊不低于

表7-4-4有中、腰巷道噴射混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量： 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1、噴射混凝土所用的水泥、水、骨料、外加劑的 質量必須符合設計要求。 水泥、水、骨料、外加劑的質量符合設計要求 2、噴射混凝土的配合比、外加劑摻量必須符合設 計要求。 配合比、外加劑摻量符合設計要求。 3、噴射混凝土強度必須符合設計要求。強度符合設計要求 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優 良 率合格優良12345678 1、凈寬 （中線至幫） （） 主要巷道 左 上 0~+1500~+100 中 下 一般巷道 右 上 -50~+15 0 0~+150 中 下 2、凈高 （拱基線至 頂、底） （） 主要巷道 頂 左 0~+1500~+100

巷道混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1．水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計、規程規定 2．配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護、必須符合設計、規程規定 3．地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結井筑壁必須符合規范規定 4．混凝土強度必須符合設計要求 5．防水、防滲混凝土必須符合設計、規范規定 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優 良 率合格優良12345678910 1.凈寬 () .中線左 () 中線右 () 主要巷道 左 上 0～+500～+30中 一般巷道下 –30～+500～+50 右 上 測全寬中 –30～+80–30～+50下 2.凈高 () 拱高 () .墻高

巷道混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：119103機頭硐室部位：工程量： 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1、水泥、水骨料、外加劑的質量必須符合設計要求 2、配合比、外加劑摻量必須符合設計要求 3、噴射混凝土強度任一組的代表值不低于設計值，每 一組任一塊不低于設計值85℅ 基 本 項 目 檢驗項 目（設計 值） 檢驗標準測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄 等 級 優 良 率 合 格 優 良 12345678910 1、凈寬 主要巷道 左 上 0～ ＋ 50 中 下 一般巷道 右 上 － 50 ～ ＋ 100 0～ ＋ 50 中 下 2、凈高 主要巷道 頂 左 0～ 100 0～ 50 中 一般巷道右 － 30 ～ ＋ 100 0～ ＋ 50底中 3、噴厚≥ － 10 ℅ 不 小 于 設 計 1 2

無中、腰線巷道鋼架噴射混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：榆樹灣煤礦主斜井部位：工程量：ｍ 保 證 項 目 檢驗項目質量評定情況評定情況 1、鋼架的材質、規格、品種和焊接質量必須符合設計要求 2、網格焊牢、或壓接、或綁軋，并在使用前清除銹污 3、水泥、水、骨料、外加劑質量必須符合設計要求 4、配合比、外加劑摻量必須符合設計要求 5、噴射砼強度任一組試塊的代表值不于設計值，每一組任一塊不低于設 計值的85% 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定 測點部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優 良 率 合格優良12345678910 1、凈寬 （） -50～ +200 0～ +200 左 上 中 下 右 上 中 下 2、凈高 （） -30～ +200 0～ +200頂 左 中 右 底中 3、噴厚 （） ≥ -10%

12345678910 上 中 下 上 中 下 左 中 右 左 右 12345678910 ﹣20 ～ ﹢7０ 0 ～ ﹢5０ 左 右 底 0 ～ ﹢5０ 最 小 值 主 要 項 目 ３.模板到 巖面距離 （　　　） ≥﹣３0≥﹣１５ ﹣20 ～ ﹢7０ 2.全高 （　　　） 頂 質量標準檢驗項目 （設計值） 測點 部位 最大值 前 ２.基礎深度 （　　　） ﹣３0～ ﹢１００ 左 右 檢驗項目 （　　　） 允許 偏差 １.模板接 縫寬度 ３.軸線 偏移 ≤５ 后 評 定 等 級 施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員： 優良合格 允 許 偏 差 項 目 ４.兩模板 間高低差 ５.接茬 平整度 現澆≤３ 砌塊≤６ 檢查點檢查（抽查）記錄 最大值 檢驗日期：年月日 核 定 等 級 質量檢查員： 最大值 無中腰線巷道模板分項工程質量檢驗評定表

合格優良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 -30～ +50 0～ +50 中 右 -30～ +50 0～ +50 底中 3.砌厚 （） ≥-30≥-15 4.壁厚 充填 基本 密實 密實 ≤2處≤1處 12345678910 3.灰縫寬度 4.接茬 測點 部位 最 大 值 長2m 毛≤60 粗≤50 細≤20 等 級 任1m2內 毛≤40 粗≤40 細≤20 最 大 值 允許 偏差 測點 部位 合 格 率 0 ～ +30 0 ～ +50 不小于 設計 左 右 頂 檢驗項目 （設計值） 1.表面平 整度 2.砌層水 平度 0 ～ +50 -30 ～ +50 ≥-50 檢驗日期：年月日 保 證 項 目 基 本 項 目 允 許 偏 差 項 目 評 定 等 級 檢驗項目 （設計值） 1.凈寬 （

合格優良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 0～ +150 0～ +100中 右 -30～ +150 0～ +150 底中 12345678910 1.表面 平整度 評 定 等 級 核 定 等 級 評定情況 標準規定 2.配合比、外加劑摻量必須符合設計要求 允 許 偏 差 項 目 施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員： 保 證 項 目 主要巷道 -50 ～ +150 檢查點檢查(抽查)記錄 ≥-10% 合 格 率 檢查點檢查(抽查)記錄 檢驗日期：年月日 ≤50 左 右 等 級 質量檢查員： 1.凈寬 （） 允許 偏差 2.基礎深 度（） 測點 部位 檢驗項目 （設計值）

硐室混凝土分項工程檢驗批質量驗收評定記錄 工程名稱分部工程名稱 施工單位項目經理驗收部位 施工執行標準 分包單位分包項目經理 保 證 項 目 1水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計、規范規定 2配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、規范要求 3地面配筋、雨季防雨措施、冬季或凍結井筑壁必須符合規范規定 4混凝土強度等級符合設計要求 5防水、防滲混凝土必須符合規范規定 6 主硐室中安裝聯動設備的附屬硐室位置應準確，實際中心線與設計中心線偏差不 應超過20mm，斷面和體積不應小于設計規定。 7防水閘門排泥倉密閉門硐室水壓升至設計規定保持24h，其漏水量不得大于1m3/h 基 本 項 目 檢驗項目 設計值 標準規定 測點部 位 檢查點檢查（抽查）記錄 12345678910 1、凈半徑 （mm） 機電硐室 0，+20

合格優良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 0～ +50 0～ +30中 右 -30～ +50 0～ +50底中 ≥-30≥-15 無明 顯裂縫 無裂縫 ≤2處0 無明顯無 12345678910 2.接茬 3.表面平整度 4.預埋件偏移 5.預留巷道 標高（） 最小處 4.表面 質量 空幫空頂 5.壁后充填 允 許 偏 差 項 目 最大值 左 合 格 率 右 最大值 測點 部位 0～+301.基礎深度 （） ≤15 蜂窩、孔洞、露筋 允許 偏差 ≤20 ±20 ≤10最大值 局部 等 級 測點 部位 5.防水、防滲混凝土必須符合設計、規范規定 優 良 率 檢查點檢查（抽查）記錄 保 證 項 目 2.配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、規程規定 3.地面配制、雨季防雨措施，冬季

合格優良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 0～ +50 0～ +30 中 右 -30～ +50 0～ +50底中 ≥-30≥-15 無明 顯裂縫 無裂縫 ≤2處0 無明顯無 12345678910 2.接茬 3.表面平整度 4.預埋件偏移 5.預留巷道 標高（） 最小處 4.表面 質量 空幫空頂 5.壁后充填 允 許 偏 差 項 目 最大值 左 合 格 率 右 最大值 測點 部位 0～+30 1.基礎深度 （） ≤15 蜂窩、孔洞、露筋 允許 偏差 ≤20 ±20 ≤10最大值 局部 等 級 測點 部位 5.防水、防滲混凝土必須符合設計、規范規定 優 良 率 檢查點檢查（抽查）記錄 保 證 項 目 2.配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、規程規定 3.地面配制、雨季防雨措施，冬

硐室噴射混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1.水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計規定 2.配合比、外加劑摻量必須符合設計規定 3.噴射混凝土強度任一組試塊的代表值不低于設計值；每一組任一塊不低于 設計值的85% 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定測點部 位 檢查點檢查（抽查）記錄 等級 優良 率合格優良12345678910 1.凈寬 （） 機電硐室 左 上 0~ +100 0~ +80 中 下 非機電硐室 右 上 -20~ +100 0~ +100 中 下 2.凈高 （） 機電硐室 頂 左 -30~ +150 0~ +150 中 非機電硐室右 -30~ +150 0~ +150 底中 3.噴厚 （） ≥10% 不小于

表6-4-12硐室混凝土支護分項工程質量檢驗評定表（監理抽檢） 工程名稱：部位：工程量：ｍ 保 證 項 目 檢驗項目質量情況 評定 情況 1、水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計、規程規定 2、配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、規程規定 3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或凍結井壁必須符合規范規定 4、混凝土強度必須符合設計要求 5、防水、防滲混凝土必須符合設計、規范規定 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優 良 率合格優良12345678910 1、凈寬 （） 機電硐室 左 上 0~+500~+30 中 下 非機電硐室 右 上 -20~+500~+50 中 下 2、凈高 （） 機電硐室 頂 左 0~+500~+30中 非機電硐室右 -30~+500~+50底

混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：xxxxxx部位：xxxxxm工程量：xxxxxm 保 證 項 目 檢驗項目質量情況 評定 情況 1．水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計、規程規定 2．配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護、必須符合設計、規程規定 3．地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結井筑壁必須符合規范規定 4．混凝土強度必須符合設計要求 5．防水、防滲混凝土必須符合設計、規范規定 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優 良 率合格優良12345678910 1、凈寬 （5500） 中線左 （2750） 中線右 （2750） 主要巷道 左 上 0～+500～+30中 一般巷道下 –30～+500～+50 右

合格優良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 ‘+10～+40’+10～+30中 右 ‘－20～+500～+30底中 ≥-30≥-15 12345678910 1.模板接縫寬度 4.兩模間高低差 5.接茬平整度 保 證 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定 檢驗項目 1.模板、碹胎的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定 2.模板組裝、碹胎架設必須牢固可靠，其支柱設在硬底上或墊板上 檢查點檢查（抽查）記錄 質量情況 主要巷道 ‘+10～+40’+10～+30 -20～+500～+30 最小處 頂 主要巷道 一般巷道 2.高度 （） 表6－2－3有中腰線巷道模板分項工程質量檢驗評定表 測點部位 左 右 一般巷道 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 允許偏差 3.模板到巖面距離 （） 局部

裸體巷道掘進分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況 評定 情況 光爆圖表齊全，參數選擇合理 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄 等 級 優 良 率合格優良12345678910 1．無中線 測全寬 （） -50 ~ +200 0 ~ +200 上 中 下 2．無腰 線測全高 左（） 中（） 右（） -30 ~ +200 0 ~ +200 左 中 右 3．坡度 （） ±1‰ ± 0.5‰ 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目 允許 偏差 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄合 格 率 等 級12345678910 周邊眼 眼痕率 ≥60﹪ 評定等級核定等級抽查意見 施工負責人： 檢驗人員：質檢員：

巷道基巖掘進分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：西一采區714運輸順槽部位：0——16m工程量：16m 保 證 項 目 檢查項目質量情況評定情況 1、爆破圖標齊全，爆破參數選擇合理符合優 2、臨時支護符合作業規程規定符合優 基 本 項 目 檢驗 項目 （設計） 標準規定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優 良 率合格優良 12345678910 1、寬度 有中線 中左3000 中右1500 -50 ~ +200 0 ~ +200 左 上302325301030253024153020300530153020301530120 優 100% 中3010300530112030303005301530253020303530225 下30

巷道掘進分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：黑龍溝煤礦主斜井井筒部位：工程量：（m） 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 掘進作業及臨時支護必須符合施工組織設計和作 業規程規定 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優 良 率 合格優良12345678910 1．寬度 中線左、右 （） -50 ~ +200 0 ~ +200 左 上 中 下 右 上 中 下 2．高度 （） -50 ~ +200 0 ~ +200 左 中 右 3.坡度 （）±1±0.5 評 定 等 級 施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員： 核 定 等 級 質量檢驗員： 檢驗日期年月日

巷道混過凝土分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 檢驗項目質量情況評定情況 1.水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計、規程規定 2.配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、規程規定 3.地面配制，雨季防雨措施，冬季或凍結井筑壁必須符合規程規定 4.混凝土強度必須符合設計要求 5.防水、防滲混凝土必須符合設計、規范規定 基 本 項 目 檢驗項目 （設計 值） 標準規定 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄 等 級 優 良 率 合格優良12345678910 1.凈寬 （） 中線左 （） 中線右 （） 主要巷道 左 上 0～+500～+30中 一般巷道下 -30～+500～+50 右 上 測全寬中 -30～+80-30～+50下 2.凈高 （） 拱高 （） 墻高 （） 主要巷道 頂 左 0～+50

鋼棚支護巷道工程質量檢驗評定表 工程名稱：±0m三層探煤巷部位：工程量： 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1、各種支架及其構件、配件的材質、規格質量必須符合設計要求 2、背板和充填材料的材質、規格必須符合設計要求 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值mm） 標準規定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄評定方法標準分扣分 合格優良12345678910 隨機點檢查2架棚， 不合格罰款2分，直 至扣完。 10 1、凈寬 中線左 （） 中線右 （） 主要巷道 左 1 0~+500~+302 一般巷道 右 1 -30~+500~+502 無中線 （） -30~+500~+50 2、凈高 腰線上 （） 腰線下 （） 主要巷道 上 1 隨機抽取10個點，一 點檢查2架棚，不合 格罰款2分，直至扣

標線分項工程質量檢驗評定表 分項工程名稱：所屬分部工程名稱：所屬建設項目： 工程樁號：施工單位：監理單位： 基本 要求 1、標線材料應符合部標《路面標線涂料》（jt/t280）的規定；2、標線噴涂或安裝前應先清潔路面，不得有起灰現象；3、標線的 顏色及形狀應符合國標《道路交通標志和標線》（gb5768-19999）的規定和設計要求。 實 測 項 目 項 次 檢查 項目 規定值或 允許偏差 實測值或實測偏差值質量評定 12345678910平均、代表值合格率（%）規定分實得分 1 厚度(熱熔型涂 料)(mm) 設計值 0.25 30 2標線寬度(mm)520 3標線長度(mm)5015 4縱向間距(mm)5015 5橫向偏位(mm)3020