隔離柵檢驗批質量驗收記錄表 編號:__________ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位 驗收記錄 一 般 項 目 1 隔離柵材質、規格、防腐處理均應符合設計 要求 2 隔離柵柱（金屬、混凝土）材質應符合設計 要求 3隔離柵柱安裝應牢固 4 隔離 柵允 許偏 差 ／ mm 順直度≤20 立柱垂直度≤8 柱頂高度+20 立柱中距±30 立柱埋深不小于設計規定 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：年月日 監理（建設）單位驗收結論 專業監理工程師： （建設單位項目專業技術負責人）：年月日

隔離柵工程檢驗批質量驗收記錄表 wszl－5 工程名稱 施工單位 單位工程名稱分部工程名稱 分項工程名稱驗收部位 項目經理技術負責人施工負責人 質量檢驗員交方班組接方班組 制表人工程數量檢驗日期 cjj1-2008《城鎮道路工程施工與質量驗收規范》的規定 施工單位檢查評定記錄 主 控 項 目 1原材料質量、規格、防腐處理設計要求 2隔離柵柱材質設計要求 3 隔離柵柱安裝第16.11.7.4條 一 般 項 目 1 隔 離 柵 允 許 偏 差 項目 允許偏差 （mm） 檢查結果、實測點偏差值或實測值 12345678910 應測 點數 合格 點數 合格率 （%） 順直度≤20 立柱垂直度≤8 柱頂高度±20 立柱中距±30 立柱埋深 不小于設計 值 平均合格率：% 檢驗結論： 施工單位

第 1 2 應測 點數 1 277643 356542 477650 5-7-6642 644427 7-44-449 主 控 項 目 一 般 項 目 允 許 偏 差 監理 單位 驗收 結論 符合要求 施工 單位 檢查 意見 主控項目全部符合要求,一般項目滿足規范要 求,本檢驗符合要求。 同意驗收。 符合要求 質檢員簽名：監理工程師簽名： 年月日年月日 平均合格率（%）92 相鄰高差(mm)≤32488 縫寬(mm)±34693 預埋件位置(mm)≤54794 斷面尺寸(mm)±53992 直順度(mm)≤54093 平面偏位(mm)≤43992 施工與質量驗收規范的規定 不合格點的實測 偏差值或實測值 合格 點數 合格率 (%) 隔離墩安

監理單位 驗收記錄 合格率 （%） 第16.11.7 －1條 第16.11.7 －2條 第16.11.7 －3條 ≤20 ≤8 ±20 ±30 不小于設計 規定 監理 單位 驗收 結論 市政質檢·1·69 第頁，共頁 市政基礎設施工程 隔離柵檢驗批質量驗收記錄 平均合格率（％） 施工 單位 檢查 意見 質檢員簽名： 年月日 監理工程師簽名： 年月日 8立柱埋深（㎜） 7立柱中距（㎜） 6柱頂高度（㎜） 4 允 許 偏 差 順直度（㎜） 5立柱垂直度（㎜/m）一 般 項 目 1隔離柵材質、規格、防腐處理均應符 合設計要求。 2 隔離柵柱（金屬、混凝土）材質應符 合設計要求。 3隔離柵柱安裝應牢固。 施工與質量驗收規范的規定施工單位檢查記錄 主控 項目 施工與質量驗收規范的規定不合格點的實測 偏差值或實測值 應測 點數

1第20.2.1條 2第20.2.2條 3第20.2.3條 4第20.2.4條 5第20.2.5條 6第18.3.5條 7第20.2.7條 8第20.2.8條 一 般 項 目 1第20.2.9條 施工單位檢查 評定結果 專職質量檢查員年月日 分項工程技術負責人年月日 分項工程負責人年月日 《鐵路路基工程施工質量驗收標準》tb10414—2003 監理單位 驗收記錄 施工質量驗收標準的規定施工單位檢查評定記錄 主 控 項 目 金屬桿件的涂刷 標志設置及結構尺寸 單位工程名稱 分部工程名稱 分項工程名稱 施工單位 隔離柵欄檢驗批質量驗收記錄表 施工質量驗收標準名稱及編號 02011702□□□ 驗收部位 項目負責人 柵欄的外觀質量 柵欄所用原材料

第11頁 技術負責人 第16.11.6-1條 第16.11.6-2條 應測 點數 合格 點數 合格 率(%) 第16.11.6-3條 ≤5 ≤4 ≤5 ±5 ≤3 ±37縫寬（mm） 5斷面尺寸（mm） 6相鄰高差（mm） 直順度(mm) 3平面偏位(mm) 4預埋件位置（mm） 施工與質量驗收規范的規定 不合格點的實測 偏差值或實測值 一 般 項 目 1 隔離墩安裝應牢固、位置 正確、線型美觀，墩表面 整潔。 2 允 許 偏 差 施工與質量驗收規范的規定施工單位檢查記錄 監理單位 驗收記錄 主 控 項 目 1 隔離墩混凝土強度符合設 計要求。 2 隔離墩預埋件焊接牢固, 焊縫長度、寬度、高度均 應符合設計要求，且無夾 渣、裂紋、咬肉現象。 驗收部位主要工程數量 驗收規范及圖號cjj1-2008 項目經理施工工長 分部

第 技術負責人 點數點數率(%) -353733100 0133100 41733100 5333100 市政基礎設施工程 照明系統檢驗批質量驗收記錄 市政質檢·2·103 頁,共 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位廣州市某某分包有限公司 城市橋梁工程施工與質量驗收規范cjj2-2008 項目經理施工工長 分部工程名稱橋跨承重結構分項工程名稱照明系統 電纜、燈具等的型號、規格、材 質和性能應符合設計要求。第21.6.6-1條符合規范要求 符合要求 2 驗收部位主要工程數量 驗收規范及圖號 符合要求 目 1電纜鋪設位置正確，并應符合現 行國家標準的規定。 第21.6.6-3條 施工與質量驗收規范的規定施工單位檢查記錄 監理單位 驗收記錄 主 控 項 目 1 符合規范要求 電纜接線應正確，

230 隔離柵檢驗批質量檢驗記錄表cjj1-2-8-7 工程名稱 施工單位 單位工程名稱分部工程名稱 分項工程名稱驗收部位 工程數量項目經理技術負責人 制表人施工負責人質量檢驗員 交方班組接方班組檢驗日期 一般項目（第16.11.7條中的1～4款）檢查結果／實測點偏差值或實測值 1隔離柵材質、規格、防腐處理均應符合設計要 求 2隔離柵柱（金屬、混凝土）材質應符合設計要 求 3隔離柵柱安裝應牢固 項目允許偏差12345678910 應測 點數 合格 點數 合格率 (％) 4 隔 離 柵 允 許 偏 差 直順度（mm）≤20 立柱垂直度（mm／m）≤8 柱頂高度（mm）±20 立柱中距（mm）±30 立柱埋深（mm）不小于設計規定 平均合格率(％) 檢驗結論 監理(建設) 單位意見 注

第 1 2 應測 點數 1 277643 356542 477650 5-7-6642 644427 7-44-449 隔離墩預埋件焊接應牢固， 焊縫長度、寬度、高度均符 合設計要求，且無夾渣、裂 紋、咬肉現象。 第16.11.6 -2條 92 直順度(mm) 平面偏位(mm) 隔離墩安裝應牢固、位 置正確、線型美觀，墩 表面整潔。 縫寬(mm) 92 監理 單位 驗收 結論 同意驗收。 符合要求 46 94 39 93 年月日 質檢員簽名： 施工 單位 檢查 意見 主控項目全部符合要求,一般項目滿足規范要 求,本檢驗符合要求。 年月日 施工與質量驗收規范的規定 允 許 偏 差 ±3 一 般 項 目 ≤3 平均合格率（%） 相鄰高差(mm) 符合規范要求 施工與質量驗收規范的規

1第20.8.6-1條 應測 點數 合格 點數 合格 率(%) 1第20.8.6-8條 2第20.8.6-9條 35 44 55 6±5 73 8±10 主 控 項 目 防撞欄桿、防撞墩、隔離墩的強度應符 合設計要求，安裝必須牢固、穩定。 預埋件位置 頂面高程 防護設施伸縮縫必須全部貫通，并 與主梁伸縮縫對應。 直順度 施工 單位 檢查 意見 平均合格率(﹪） 質檢員簽名： 年月日 一 般 項 目 允 許 偏 差 混凝土表面不得有孔洞、露筋、蜂 窩、麻面、缺棱、掉角等缺陷，線 形應流暢平順。 監理單位驗 收記錄 cjj2-2008 年月日 監理工程師簽名： 監理 單位 驗收 結論 不合格點的實測 偏差或實測會值 施工與質量驗收規范的規定 技術負責人施工工長 主要工程數量 施工單位檢查記錄 分項工程名稱 防撞護欄、防撞墩、隔離墩檢驗批質量驗收

第頁 技術負責人 第16.11.6-1條 第16.11.6-2條 應測 點數 合格 點數 合格 率(%) 第16.11.6-3條 ≤5 ≤4 ≤5 ±5 ≤3 ±37縫寬（mm） 5斷面尺寸（mm） 6相鄰高差（mm） 2 允 許 偏 差 直順度(mm) 3平面偏位(mm) 4預埋件位置（mm） 2 隔離墩預埋件焊接應牢固, 焊縫長度、寬度、高度均應 符合設計要求，且無夾渣、 裂紋、咬肉現象。 施工與質量驗收規范的規定 不合格點的實測 偏差值或實測值 一 般 項 目 1 隔離墩安裝應牢固、位置 正確、線型美觀，墩表面 整潔。 驗收規范及圖號cjj1-2008 施工與質量驗收規范的規定施工單位檢查記錄 監理單位 驗收記錄 主 控 項 目 1 隔離墩混凝土強度符合設 計要求。 分部工程名稱分項工程名稱 驗收部位主要工程數量 施工單位分

隔離層工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50209—2002 （ix） 030101□0□1 單位（子單位）工程名稱xx工程 分項工程名稱基層驗收部位二層○1~○x／○a~○x軸墊層 施工單位xx建設集團有限公司項目經理xxx 分包單位xx建筑裝飾裝修公司分包項目經理xxx 施工執行標準名稱及標號建筑地面工程施工工藝標準（qbxxx—2005） 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理（建設）單 位驗收記錄 主 控 項 目 1材料質量第4.10.7條材料進場復檢報告3份，材料質量合格聚氨酯防水涂膜 隔離層具有鏟平 合格證、檢驗報 告、現場復試報 告;防水隔離層蓄 水位發現滲漏，符 合要求 2混凝土強度等級第4.10.8條混凝土翻邊高度150mm,符合設計要求 3 水泥類隔離層防 水性能 第4

主 控 項 目 驗收項目 隔離層檢驗批質量驗收記錄表 03010109 單位（子單位） 工程名稱 分部（子分部） 工程名稱 分項工程名稱 施工單位項目負責人檢驗批容量 分包單位 分包單位項目 負責人 檢驗批部位 施工依據驗收依據 《建筑地面工程施工質量驗收規范》 gb50209-2010 設計要求及 規范規定 最小/實際 抽樣數量 檢查記錄檢查結果 1材料質量第4.10.9條/ 2材料進場復驗第4.10.10條/ 3隔離層設置要求第4.10.11條/ 4水泥類隔離層防水性能第4.10.12條/ 5防水層防水要求第4.10.13條/ 一 般 項 目 1隔離層厚度設計要求/ 2隔離層與下層粘結第4.10.15條/ 3防水涂層第4.10.15條/ 4 表面平整度3mm/ / 坡度 項目專業質量檢查員： 標高±4mm

中國橋梁網 隔離墩工程檢驗批質量驗收記錄表 wszl－5 工程名稱 施工單位 單位工程名稱分部工程名稱 分項工程名稱驗收部位 項目經理技術負責人施工負責人 質量檢驗員交方班組接方班組 制表人工程數量檢驗日期 cjj1-2008《城鎮道路工程施工與質量驗收規范》的規定 施工單位檢查評定記錄 主 控 項 目 1混凝土強度設計要求 2預埋件安裝質量設計及規范要求 一 般 項 目 1隔離墩安裝第16.11.6.3條 2 安 裝 允 許 偏 差 項目 允許偏差 （mm） 檢查結果、實測點偏差值或實測值 12345678910 應測 點數 合格 點數 合格率 （%） 直順度≤5 平面偏位≤4 預埋件位置≤5 斷面尺寸±5 相鄰高差≤3 縫寬±3 平均合格率：% 檢驗結論： 施工

隔離層檢驗批質量驗收記錄表 gb50209-2002 （ⅸ） 030101 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單 位驗收記錄 主 控 項 目 1材料質量設計要求 2隔離層設置要求第4.10.8條 3水泥類隔離層防水性能第4.10.9條 4防水層防水要求第4.10.10條 一 般 項 目 1隔離層厚度設計要求 2隔離層與下一層粘結第4.10.12條 3防水涂層第4.10.12條 4允 許 偏 差 表面平整度3mm 5標高±4mm 6坡度2/1000，且≯30mm 7厚度<1/10 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：年月日

隔離（防水）層檢驗批質量驗收記錄表 gb50209-2002 （ⅸ） 030101０１ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱地面子分部驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號隔離（防水）層施工工藝標準xdqb2002—tj060 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單 位驗收記錄 主控項目 1材料質量設計要求√ 2隔離層設置要求第4.10.8條√ 3 水泥類隔離層防水 性能 第4.10.9條√ 4防水層防水要求第4.10.10條√ 一般項目 1隔離層厚度設計要求√ 2 隔離層與下一層粘 結 第4.10.12條√ 3防水涂層第4.10.12條√ 4 允許 偏差 表面平 整度 3mm3333333222 5標高±4mm-

隔離墩工程檢驗批質量驗收記錄表 wszl－5 工程名稱樂清市柳市鎮柳江北路建設工程 施工單位樂清市市政綠化工程有限公司 單位工程名稱分部工程名稱 分項工程名稱驗收部位 項目經理技術負責人施工負責人 質量檢驗員交方班組接方班組 制表人工程數量檢驗日期 cjj1-2008《城鎮道路工程施工與質量驗收規范》的規定 施工單位檢查評定記錄 主 控 項 目 1混凝土強度設計要求 2預埋件安裝質量設計及規范要求 一 般 項 目 1隔離墩安裝第16.11.6.3條 2 安 裝 允 許 偏 差 項目 允許偏差 （mm） 檢查結果、實測點偏差值或實測值 12345678910 應測 點數 合格 點數 合格率 （%） 直順度≤5 平面偏位≤4 預埋件位置≤5 斷面尺寸±5 相鄰高差≤3 縫寬±3 平

隔離墩檢驗批質量驗收記錄表 編號:__________ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位 驗收記錄 主 控 項 目 1預埋件的焊接 2隔離墩混凝土強度應符合設計要求 一 般 項 目 1隔離墩安裝 2 隔離 墩安 裝允 許偏 差 ／ mm 直順度≤5 平面偏位≤4 預埋件位置≤5 斷面尺寸±5 相鄰高差≤3 縫寬±3 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：年月日 監理（建設）單位驗收結論 專業監理工程師： （建設單位項目專業技術負責人）：年月日

隔離層工程檢驗批質量驗收記錄 單位（子單位）工程 名稱 分部（子分部）工程 名稱 驗收部 位 施工單 位 項目經 理 分包單 位 分包項目 經理 施工執行標準名稱 及編號 施工質量驗收規范的規定 施工單位檢查評定記 錄 監理(建設)單位驗 收記錄 主 控 項 目 1材料質量第4.10.7條 2隔離層設置要求第4.10.8條 3水泥類隔離層的防 水性能 第4.10.9條 4防水層防水要求 第4.10.10 條 一 般 項 目 1隔離層厚度 符合設計要 求 2 隔離層與下一層粘 連 第4.10.12 條 3防水涂層 第4.10.12 條 4 允 許 偏 差 表面平整度3mm 5標高±4mm 6坡度 不大于各房 間相應尺寸 2/1000，且 ≯30mm 7厚度（h）＜1/10h 施工單位檢查評定 結果 專業工長(施 工員) 施

隔離層檢驗批質量驗收記錄表 gb50209-2010 03010101 單位(子單位)工程名 稱 辰溪縣黃溪口鎮中心小學教育公租房工程 分部(子分部)工程名 稱 建筑裝飾裝修地面驗收部位一~三層衛生間、廚房 施工單位辰溪縣華盛工程建設有限公司項目經理唐安軍 分包單位/分包項目經理/ 施工執行標準名稱及編 號 《建筑地面工程施工質量驗收規范》gb50209-2010 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單 位驗收記錄 主 控 項 目 1材料質量設計要求：符合設計及規范要求 2隔離層設置要求第4.10.8條符合設計及規范要求 3 水泥類隔離層防水性 能 第4.10.9條/ 4防水層防水要求第4.10.10條符合設計及規范要求 一 般 項 目 1隔離層厚度設計要求：符合設計及規范要求 2隔離

隔離層工程檢驗批質量驗收記錄表(ⅸ) 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理（建設）單位 驗收記錄 主 控 項 目 1材料質量第4.10.7條 2隔離層設置要求第4.10.8條 3水泥類隔離層防水性能第4.10.9條 4防水層防水要求第4.10.10條 一 般 項 目 1隔離層厚度符合設計要求 2隔離層與下一層粘連第4.10.12條 3防水涂層第4.10.12條 4 允 許 偏 差 表面平整度3mm 5標高±4mm 6坡度 不大于各房間相應尺 寸2/1000，且≯30mm 7厚度（h）≯1/10h 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：

1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 gb50209-2002 (ⅸ） 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱 施工單位 分包單位 施工執行標準名稱及編號 施工單位檢查評定結果 防水涂層 允許偏差 表面平整度 標高 坡度 防水層防水要求 隔離層厚度 隔離層與下層粘結 施工質量驗收規范的規定 目 目 第4.10.9條 第4.10.10條 設計要求 監理(建設)單位驗收結論 材料質量 隔離層設置要求 水泥類隔離層防水性能 第4.10.12條 第4.10.12條 3mm ±4mm 厚度 設計要求 第4.10.8條 項目專業質量檢查員： 2/1000,且≯30mm <1/10 專業工長（施工員） 施工單位檢查評定記錄 分包項目經 驗收 項目 監理(建設)單位驗收結論 (建設單位項目專業技術負責人): 定記錄 項目經理 驗收部位 項目經理 施工班組長 030101