排（截）水溝檢驗批質量驗收記錄表 編號:__________ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位 驗收記錄 主 控 項 目 1預制砌塊強度應符合設計要求 2預制蓋板的要求 3砂漿平均抗壓強度等級 一 般 項 目 1砌筑水溝溝底 2土溝斷面 3砌筑砂漿飽滿度不應小于80％ 4 砌筑排 水溝或 截水溝 允許偏 差 ／mm 軸線偏位≤30 溝斷面尺寸 砌石±20 砌塊±10 溝底高程砌石±20 砌塊±10 墻面垂直度 砌石≤30 砌塊≤15 墻面平整度 砌石≤30 砌塊≤10 邊線直順度 砌石≤20 砌塊≤10 蓋板壓墻長 度 ±20 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業

護坡檢驗批質量驗收記錄表 編號:__________ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位 驗收記錄 一 般 項 目 1預制砌塊強度應符合設計要求 2砌筑線型及縫隙封堵 3砂漿平均抗壓強度等級 4基礎混凝土強度應符合設計要求 5 護 坡 允 許 偏 差 ／ mm 基底 高程 土方±20 石方±100 墊層厚度±20 砌體厚度不小于設計值 坡度不陡于設計值 平整 度 漿砌塊石≤30 漿砌料石≤15 混凝土砌塊≤10 頂面 高程 漿砌塊石±50 漿砌料石±30 混凝土砌塊±30 頂邊 線型 漿砌塊石≤30 漿砌料石≤10 混凝土砌塊≤10 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業

工程名稱k0+000-k0+658 施工單位王發昶 10 土路肩√ 主控 項目 1壓實度%√√√√√√√√√√ 1寬度mm√√√√√√√√√√ 2橫坡%0.60.70.70.80.50.80.70.60.50.7 3平整度，mm≤2020202017181819201918 4 6 項目專業質量檢查員： 項目經理： 符合要求 施工單位 檢查評定 結果 經檢查，主控項目、一般項目均符合設計和《石油天然氣建設工程施工質量驗收規范道 路工程》（sy4210-2009）的規定，評定合格。 年月日 建設單位 驗收結論 年月日 硬路肩 不小于設計值（無設計要求時≥85%） 一般 項目 不小于設計值 ±1.0 ≤10 路肩應直順，曲線應圓滑，不應有堆積

表b.42路肩工程檢驗批質量驗收記錄表 工程名稱分項工程名稱驗收部位 施工單位專業負責人項目經理 施工執行標準名稱及標準號檢驗批編號 施工質量驗收規范規定 施工單位質量評定記錄 監理（建設） 單位驗收記錄 項目序號檢查內容規定值或允許偏差 主控 項目 1壓實度，% 不小于設計值（無設計要求 時≥85%） 一般 項目 1寬度，mm不小于設計值 2橫坡，%±1.0 3平整度，mm≤20≤10 4路肩應直順，曲線應圓滑，不應有堆積物 5路肩表面應密實平整，橫坡平順，不應有積水 施工單位檢 查評定結果 項目專業質量檢查員：年月日 監理單位 驗收結論 監理工程師：年月日

市政基礎設施工程 路肩檢驗批質量驗收記錄 市政質檢·1·4 第頁，共頁 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 項目經理技術負責人施工工長 分部工程名稱路基分項工程名稱路肩 驗收部位4主要工程數量 驗收規范及圖號cjj1-2008 施工與質量驗收規范的規定施工單位檢查記錄 監理單位 驗收記錄 主 控 項 目 施工與質量驗收規范的規定 不合格點的實測 偏差值或實測值 應測 點數 合格 點數 合格率 (%) 符合要求一 般 項 目 1 肩線應順暢、表面平整, 不積水、不阻水。 第6.8.3-1條符合規范要求 2 路肩，壓實度應大于或 等于90% 第6.8.3-2條符合規范要求 3 允 許 偏 差 寬度(mm)不小于設計 規定 4橫坡±0.1%且不 反坡 -0.1-0.1141285 平均合格率（%）85 施工 單位 檢查 意見

2 3 4 監理單位驗收結論 專業監理工程師：年月日 質量檢查員：年月日 施工單位檢查評定結果 專業工長(施工員)施工班組長 1 肩線應順暢、表面平整，不積水、 不阻水。 壓實度（%）≥90 寬度不小于設計值 橫坡±0.1%且不反坡 驗收部位 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄 一 般 項 目 項目允許偏差(mm)偏差值 單位(子單位)工程名稱項目經理 分部(子分部)工程名稱執行標準cjj1-2008 施工單位:編號: 路肩工程檢驗批質量驗收記錄 質驗表（路）—4 建設單位:監理單位:合同號:

路肩質量檢驗批質量驗收記錄表 cjj1-2008 單位（子單位）工程名稱坪塘大道道路工程第三標段 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位湖南省第五工程有限公司項目經理顏昌明 施工執行標準名稱及編號城鎮道路工程施工與質量驗收規范cjj1-2008 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理（建設）單 位驗收記錄 主 控 項 目 //// 一 般 項 目 1 肩線應順暢、表面平整，不積水、 不阻水 第6.8.3條 2路肩，壓實度應大于或等于90%第6.8.3條 項目允許偏差（mm） 3 寬度不小于設計規定+b 厚度不陡于設計規定 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：年月日 監理（建設）單位 驗收結論 專業監理工程師（建設單 位項目專業技術負責人）：年月日 注：

路基強夯工程檢驗批質量驗收記錄表 wszl－5 工程名稱淄川區濱河路工程 施工單位山東黃河建工有限公司 單位工程名稱濱河路工程分部工程名稱道路路基 分項工程名稱路基填土前強夯（清表后）驗收部位k0+600-k0+820 項目經理技術負責人施工負責人 質量檢驗員交方班組接方班組 制表人工程數量檢驗日期 cjj1-2008《城鎮道路工程施工與質量驗收規范》施工單位檢查評定記錄 主 控 項 目 1強夯范圍設計要求符合設計要求 2夯擊點布置設計要求符合設計要求 3強夯工藝設計要求符合設計要求 4 一 般 項 目 1 強 夯 允 許 偏 差 項目允許偏差（mm） 檢查結果、實測點偏差值或實測值 12345678910 應測 點數 合格 點數 合格 率（%） 頂面平整度50123225456

附件1 表1 建筑節能施工方案報審表 工程名稱：編號： 致：（監理單位） 我方已根據施工合同的有關規定完成了工程節能施方案的編制，并經我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。 附:1、建筑節能專項施工方案 承包單位(章) 項目經理 日期

附件1 表1 建筑節能施工方案報審表 工程名稱：編號： 致：（監理單位） 我方已根據施工合同的有關規定完成了工程節能施方 案的編制，并經我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。 附:1、建筑節能專項施工方案 承包單位(章) 項目經理 日期 專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師 日期 總監理工程師審核意見： 項目監理機構 總監理工程師 日期 表2 建筑節能工程材料/構配件/設備報審表 工程名稱：編號： 致：（監理單位） 我方于年月日進場的工程材料/構配件/設備數量如下 （見附件）。現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位： 請予以審核。 附件:1、數量清單 2、質量證明文件 3、自檢結果 4、山西省建筑節能技術（產品）認定標識證書（復印件） 項目部(章) 項目經理 日期 審核意見： 經檢查上述工程材料/構配件/設備，符

模板工程檢驗批質量驗收記錄表 wszl－5 工程名稱 施工單位 單位工程名稱分部工程名稱 分項工程名稱驗收部位 項目經理技術負責人施工負責人 質量檢驗員交方班組接方班組 制表人工程數量檢驗日期 cjj1-2008《城鎮道路工程施工與質量驗收規范》的規定 cjj2-2008《城市橋梁工程施工與質量驗收規范》的規定 施工單位檢查評定記錄 主 控 項 目 1模板加固支撐剛度及強度第4.2.1條 2模板起拱及坡度第4.2.5條 3隔離劑品種及涂刷第4.2.2條 一 般 項 目 1 模 板 安 裝 允 許 偏 差 項目允許偏差（mm） 檢查結果、實測點偏差值或實測值 12345678910 應測 點數 合格 點數 合格率 （%） 相鄰 兩板 表面 高差 刨光模板 2 鋼模板 不刨光模板4 表面平 整

模板工程檢驗批質量驗收記錄表 wszl－5 工程名稱 施工單位 單位工程名稱分部工程名稱 分項工程名稱驗收部位 項目經理技術負責人施工負責人 質量檢驗員交方班組接方班組 制表人工程數量檢驗日期 cjj1-2008《城鎮道路工程施工與質量驗收規范》的規定 cjj2-2008《城市橋梁工程施工與質量驗收規范》的規定 施工單位檢查評定記錄 主 控 項 目 1模板加固支撐剛度及強度第4.2.1條 2模板起拱及坡度第4.2.5條 3隔離劑品種及涂刷第4.2.2條 一 般 項 目 1 模 板 安 裝 允 許 偏 差 項目允許偏差（mm） 檢查結果、實測點偏差值或實測值 12345678910 應測 點數 合格 點數 合格率 （%） 相鄰 兩板 表面 高差 刨光模板 2 鋼模板 不刨光模板4 表面平 整

歡迎共閱 附件1 表1 建筑節能施工方案報審表 工程名稱：編號： 致：（監理單位） 我方已根據施工合同的有關規定完成了工程節能施方案的編制，并經我單位上 級技術負責人審查批準，請予以審查。 附:1、建筑節能專項施工方案 承包單位(章) 項目經理 日期 專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師 日期 總監理工程師審核意見： 項目監理機構 總監理工程師 日期 表2 建筑節能工程材料/構配件/設備報審表 工程名稱：編號： 歡迎共閱 致：（監理單位） 我方于年月日進場的工程材料/構配件/設備數量如下（見附件）。現將質量 證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位： 請予以審核。 附件:1、數量清單 2、質量證明文件 3、自檢結果 4、山西省建筑節能技術（產品）認定標識證書（復印件） 項目部(章) 項目經理 日期 審核意見： 經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/

驗收部位 項目經理 分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 1墻體強度設計要求 2垂直度：永久結構臨時結構 1/300 1/150 1導墻尺寸 寬度 墻面平整度 導墻平面位置 w+40mm ＜5mm ±10mm 2≤100mm ≤200mm 3+100mm 4180~220mm 5見驗收表 （ⅰ） 6地下墻表面平整度 永久結構 臨時結構 插入式結構 ＜100mm ＜150mm ＜20mm 7永久結構時的預埋 件位置 水平向 垂直向 ≤10mm ≤20mm 施工班組 長 項目專業質量檢查員：年月日 專業監理工程師： （建設單位項目專業技術負責人）：年月日 分部（子分部）工程名稱 施工單位 地下連續墻工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50202-2002(ⅱ) 010203□□ 單位（子單位）工程名稱 監理（建設）單位驗收結論 分

中國橋梁網 護欄工程檢驗批質量驗收記錄表 wszl－5 工程名稱 施工單位 單位工程名稱分部工程名稱 分項工程名稱驗收部位 項目經理技術負責人施工負責人 質量檢驗員交方班組接方班組 制表人工程數量檢驗日期 cjj1-2008《城鎮道路工程施工與質量驗收規范》的規定施工單位檢查評定記錄 主 控 項 目 1護欄質量設計要求 2護欄立柱質量設計要求 2護欄柱基礎混泥土強度設計要求應測點，實測點。 3護欄柱置入深度設計要求 一 般 項 目 1護欄安裝第16.11.8.5條 2 安 裝 允 許 偏 差 項目 允許偏差 （mm） 檢查結果、實測點偏差值或實測值 12345678910 應測 點數 合格 點數 合格率 （%） 直順度mm/m≤5 中線偏移≤20 立柱間距±5 立柱垂直度≤5

附件1 表1 建筑節能施工方案報審表 工程名稱：編號： 致：（監理單位） 我方已根據施工合同的有關規定完成了工程節能施方 案的編制，并經我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。 附:1、建筑節能專項施工方案 承包單位(章) 項目經理 日期 專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師 日期 總監理工程師審核意見： 項目監理機構 總監理工程師 日期 表2 建筑節能工程材料/構配件/設備報審表 工程名稱：編號： 致：（監理單位） 我方于年月日進場的工程材料/構配件/設備數量如下 （見附件）。現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位： 請予以審核。 附件:1、數量清單 2、質量證明文件 3、自檢結果 4、山西省建筑節能技術（產品）認定標識證書（復印件） 項目部(章) 項目經理 日期 審核意見： 經檢查上述工程材料/構配件/設備，符

.... 附件1 表1 建筑節能施工方案報審表 工程名稱：編號： 致：（監理單位） 我方已根據施工合同的有關規定完成了工程節能施方 案的編制，并經我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。 附:1、建筑節能專項施工方案 承包單位(章) 項目經理 日期 專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師 日期 總監理工程師審核意見： 項目監理機構 總監理工程師 日期 表2 .... 建筑節能工程材料/構配件/設備報審表 工程名稱：編號： 致：（監理單位） 我方于年月日進場的工程材料/構配件/設備數量如下 （見附件）?，F將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位： 請予以審核。 附件:1、數量清單 2、質量證明文

砂樁軟土路基檢驗批質量驗收記錄表 編號:__________ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位 驗收記錄 主 控 項 目 1砂樁材料 2復合地基承載力 3樁長要求 一 般 項 目 1 砂樁 允許 偏差 樁距／mm±150 2樁徑／mm≥設計值 3豎直度≤1.5％h 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：年月日 監理（建設）單位驗收結論 專業監理工程師： （建設單位項目專業技術負責人）：年月日

涂飾檢驗批質量驗收記錄表 編號:__________ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單 位驗收記錄 主 控 項 目 1涂飾材料的材質應符合設計要求 2 涂料涂刷遍數、涂層厚度均應符合設計 要求 一 般 項 目 1表面應平整光潔，色澤一致 2 不得有脫皮、漏刷、返銹、透底、流墜、 皺紋等現象 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：年月日 監理（建設）單位驗收結論 專業監理工程師： （建設單位項目專業技術負責人）：年 月日

塊石砌體擋土墻檢驗批質量驗收記錄表 編號:__________ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單 位驗收記錄 主 控 項 目 1地基承載力應符合設計要求 2砌塊、石料強度應符合設計要求 3砂漿平均抗壓強度等級 一 般 項 目 1擋土墻表面 2 欄桿安 裝允許 偏差 ／mm 扶手直順度≤4 欄桿柱垂直度≤3 欄桿間距±3 相鄰欄 桿扶手 高差 有柱≤4 無柱≤2 欄桿平面偏位≤4 3 塊石擋 土墻允 許偏差 ／mm 斷面尺寸不小于設計規定 基底高 程 土方±20 石方±100 頂面高程±15 軸線偏位≤10 墻面垂直度 ≤0．5％h 且≤30mm 平整度≤30

廣場與停車場水泥混凝土面層檢驗批質量驗收記錄表 編號:__________ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位 驗收記錄 主 控 項 目 1混凝土彎拉強度應符合設計規定 2面層厚度應符合設計規定±5mm 3抗滑構造深度應符合設計要求 一 般 項 目 1表面要求 2伸縮縫 3 廣場、停 車場水 泥混凝 土面層 允許偏 差 高程／mm±10 4平整度／mm≤5 5寬度不小于設計規定 6坡度±0.3％且不反坡 7 井框與面層高差 ／mm ≤5 8相鄰板高差／mm≤3 9縱縫直順度／mm≤10 10橫縫直順度／mm≤10 11 蜂窩麻面面積 ／％ ≤2 施工單位檢查評定結果

廣場與停車場瀝青混合料面層檢驗批質量驗收記錄表 編號:__________ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位 驗收記錄 主 控 項 目 1面層所用乳化瀝青的質量 2熱拌混合料面層壓實度 3冷拌瀝青混合料的壓實度不應小于95％ 4熱拌瀝青混合料面層 5面層厚度應符合設計規定±5mm 一 般 項 目 1面層表面質量 2廣 場、 停車 場瀝 青混 合料 面層 允許 偏差 高程／mm±10 3平整度／mm≤5 4寬度不小于設計規定 5坡度±0.3％且不反坡 6 井框與面層高 差／mm ≤5 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：年月日 監理（建設）單位驗收結