1 2 1 2 3 施工單位檢 查評定結果 項目專業質量檢查員：年月日 土工布鋪設應平整、無折 皺；土工布的搭接寬度和搭 接方法 第7.3.6條 第7.3.9條 一般 項目 塑料排水板排水層構造做法第7.3.3條 塑料排水板的搭接寬度和搭 接方法 第7.3.4條 序號gb50208-2011的規定施工單位 檢查評定記錄 監理(建設) 單位驗收記錄 主 控 項 目 塑料排水板和土工布第7.3.8條 塑料排水板排水層必須與排 水系統連通，不得有堵塞現 象 分包單位分包項目經理施工班組長 施工單位項目經理專業工長 塑料排水板排水工程檢驗批質量驗收記錄表tj4.1.54 工程名稱xxxxxx檢驗批部位xxx 施工執行標 準名稱及編號 地下防水工程 量驗收規范 gb50208-2011 監理(建設) 單位驗收結論 監理工程師 (建設單位項目專業技術

0 1 2 1 2 3 施 工 單 位 檢 查 結 果 監理 (建設) 單位 驗收 結論 施工班組長： 專業監理工程師： (建設單位項目專業技術負責人) 專業施工員： 一 般 項 目 塑料排水板排水層構造做法第7.3.3條 塑料排水板的搭接寬度和搭接方法第7.3.4條 土工布鋪設應平整、無折皺；土工布的搭接寬度和 搭接方法 第7.3.6條 施工執行標準名稱及編號地下防水工程質量驗收規范gb50208-2011 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查記錄 主 控 項 目 塑料排水板和土工布第7.3.8條 塑料排水板排水層必須與排水系統連通，不得有堵 塞現象 第7.3.9條 分部及部位0 施工單位名稱項目經理 dbj04-226-2 塑料排水板排水工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50208-2011 010524 單位工程名稱選煤廠安全監控系統 項目專業質檢員： 年

1 2 1 2 3 監理(建設)單位 驗收結論 專業監理工程師: (建設單位項目專業技術負責人)年月日 施工單位檢查 評定結果 專業工長(施工員)施工班組長 項目專業質量檢查員:年月日 一 般 項 目 塑料排水板排水層構造做 法 第7.3.3條 塑料排水板的搭接寬度和 搭接方法 第7.3.4條 土工布鋪設應平整、無折 皺；土工布的搭接寬度和 搭接方法 第7.3.6條 主 控 項 目 塑料排水板和土工布第7.3.8條 塑料排水板排水層必須與 排水系統連通，不得有堵 塞現象 第7.3.9條 施工執行標準名稱及編號地下工程防水技術規范（gb50108-2008） 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設) 單位驗收記錄 分包單位分包項目經理 塑料排水板排水工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50208-2011 0105

01 1 2 1 2 3 專業監理工程師(簽名)： (建設單位項目專業技術負責人簽名): 年月日 主 控 項 目 一 般 項 目 專業承包施工單位 檢查評定結果 主控項目全部符合要求,一般項目滿足規范要求,本檢驗符合要求。 監理(建設)單位 驗收結論 主控項目全部合格，一般項目滿足規范要求，本檢驗批合格。 專業工長(施工員)(簽 名) 施工班組長(簽 名) 項目專業質量檢查員(簽名):年月日 塑料排水板的搭接寬度和 搭接方法第7.3.4條 土工布鋪設應平整、無折 皺；土工布的搭接寬度和 搭接方法 第7.3.6條 塑料排水板排水層必須與 排水系統連通，不得有堵 塞現象 第7.3.9條 塑料排水板排水層構造做 法 第7.3.3條 序號gb50208-2011的規定施工

1 2 1 2 3 查評定結果 項目專業質量檢查員：年月日 監理(建設) 單位驗收結論 (建設單位項目專業技術負責人)： 年月日 土工布鋪設應平整、無折 皺；土工布的搭接寬度和搭 接方法 第7.3.6條 第7.3.9條 一般 項目 塑料排水板排水層構造做法第7.3.3條 塑料排水板的搭接寬度和搭 接方法 第7.3.4條 序號gb50208-2011的規定 檢查評定記錄 監理(建設) 單位驗收記錄 目 塑料排水板和土工布第7.3.8條 塑料排水板排水層必須與排 水系統連通，不得有堵塞現 象 分包單位分包項目經理施工班組長 施工單位項目經理專業工長 塑料排水板排水工程檢驗批質量驗收記錄表tj4.1.54 工程名稱檢驗批部位 準名稱及編號

1 2 1 2 3 監理(建設)單位 驗收結論 專業監理工程師: (建設單位項目專業技術負責人)年月日 施工單位檢查 評定結果 專業工長(施工員)施工班組長 項目專業質量檢查員:年月日 一 般 項 目 塑料排水板排水層構造做 法 第7.3.3條 塑料排水板的搭接寬度和 搭接方法 第7.3.4條 土工布鋪設應平整、無折 皺；土工布的搭接寬度和 搭接方法 第7.3.6條 主 控 項 目 塑料排水板和土工布第7.3.8條 塑料排水板排水層必須與 排水系統連通，不得有堵 塞現象 第7.3.9條 施工執行標準名稱及編號地下工程防水技術規范（gb50108-2008） 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設) 單位驗收記錄 分包單位分包項目經理 塑料排水板排水工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50208-2011 0105

01 1 2 1 2 3 專業監理工程師(簽名)： (建設單位項目專業技術負責人簽名): 年月日 目 目 檢查評定結果 主控項目全部符合要求,一般項目滿足規范要求,本檢驗符合要求。 監理(建設)單位 驗收結論 專業工長(施工員)(簽 名) 施工班組長(簽名) 項目專業質量檢查員(簽名):年月日 塑料排水板的搭接寬度和 搭接方法第7.3.4條 土工布鋪設應平整、無折 皺；土工布的搭接寬度和 搭接方法 第7.3.6條 塑料排水板排水層必須與 排水系統連通，不得有堵 塞現象 第7.3.9條 塑料排水板排水層構造做 法 第7.3.3條 序號gb50208-2011的規定 檢查評定記錄 監理(建設) 單位驗收記錄 塑料排水板和土工布第7.3.8條 專業承包施工單位項目負責人 施工執行的技術標準名稱

塑料排水板檢驗批質量驗收記錄表 02010111□□□ 單位工程名稱 分部工程名稱 分項工程名稱驗收部位 施工單位項目負責人 施工質量驗收標準名稱及編號《鐵路路基工程施工質量驗收標準》tb10414─2003 施工質量驗收標準的規定施工單位檢查評定記錄 監理單位 驗收記錄 主 控 項 目 1塑料排水板品種、規格、質量第4.11.5條 2塑料排水板布置形式、數量第4.11.6條 3塑料排水板的插設深度第4.11.7條 一 般 項 目 1 允 許 偏 差 塑 料 排 水 板 板間距±150mm 深入砂墊層 長度 ＋100mm 布置范圍±100mm 2 工 作 墊 層 頂面高程±50mm 中線至邊緣 距離 ±50mm 寬度不小于設計值 橫坡±0.5% 平整度50mm 施工單位檢查

塑料排水板檢驗批質量驗收記錄表 02010105□□□□ 單位工程名稱 分部工程名稱 分項工程名稱驗收部位 施工單位項目負責人 施工質量驗收標準名稱及編號《客運專線鐵路路基工程施工質量驗收暫行標準》（鐵建設[2005]160號） 施工質量驗收標準的規定施工單位檢查評定記錄 監理單位 驗收記錄 主 控 項 目 1排水板品種、規格、質量第4.5.5條 2排水板布設數量、形式第4.5.6條 3排水板的插設深度第4.5.7條 一 般 項 目 1 允 許 偏 差 （ mm ） 板位50 2伸入砂墊層長度 +100 0 施工單位檢查 評定結果 專業質量檢查員年月日 分項工程技術負責人年月日 分項工程負責人年月日 監理單位驗收結論 監理工程師 年月日

包西鐵路通道包頭至大保當段工程 工程報驗申請表 工程項目名稱：包西鐵路通道包頭至大保當段工程施工合同段：bssg-4編號： 致北京方達建設監理公司包西鐵路項目監理部（bsjl—3）： 根據施工承包合同和設計文件的要求，我單位已完成工程并自驗合 格，報請檢查。 附件：自檢資料。 承包單位(章)_______________ 質量檢查工程師（簽字） 日期 監理工程師意見： 項目監理機構______________ 總/專業監理工程師 日期 包西鐵路通道包頭至大保當段工程 工程檢查證 編號： 檢查塑料排水板 工程名稱：施工單位： 工程地點：檢查日期：年月日 里程：自至共m 1.該段設計單位地質勘察文件已提供□/未提供□：ps=mpa或[б]= mpa；已□/未□進行地質補充勘探，

塑料排水板檢驗批質量驗收記錄 表8.2.7編號： 單位（子單位） 工程名稱 分部（子分部） 工程名稱 分項工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 施工執行標準 名稱及編號 電力建設施工質量驗收及評定規程第1部分土建工程 dl/t52lo.l－2005 專業工長 （施工員） 分包單位分包項目經理施工班組長 施工質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理（建設）單位驗收記錄 主 控 項 目 1 排水板的規格、質量、 排水性能 必須符合設計及現行有關標準的規 定 2排水板打設施工嚴禁扭結、斷裂及撕破濾膜 3接頭 必須符合設計要求及現行有關標準 規定，濾膜必須由上往下包 4布置形式及處理范圍必須符合設計要求 一 般 項 目 1 塑料排水板平面位置 偏差 ±100mm 2

監理單位 驗收記錄 1第4.5.5條 2第4.5.6條 3第4.5.7條 項目負責人 板位 伸入砂墊層長度 50 +100 0 施工質量驗收標準的規定施工單位檢查評定記錄 02010105□□□□ 專職質量檢查員年月日 分項工程技術負責人年月日 分項工程負責人年月日 監理工程師 年

塑料排水板地基工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50202-2002 a—17 01030701 單位（子單位）工程名稱 青海鹽湖金屬鎂一體化金屬鎂裝置脫水工段（350kpa） 地基處理工程 分部（子分部）工程名稱地基與基礎分部驗收部位塑料排水板 施工單位中國建筑技術集團有限公司青海分公司項目經理郭云 分包單位/分包項目經理/ 施工執行標準名稱及編號《建筑地基基礎工程施工質量驗收規范》gb50202-2002 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設) 單位驗收 記錄 主 控 項 目 塑料排水板品種、規格、質量 設計及相關國 家規范 合格證1份，編號：， 試驗報告1份，編號：， 質量合格。 塑料排水板布置形式、數量 設計及相關國 家規范 塑料排水板布置形式、數量按照設 計圖紙要求施工，符合要求。 塑料排水板的插設深度

第11頁 技術負責人 第6.8.4-6-1條 第6.8.4-6-2條 第6.8.4-6-3條 應測 點數 合格 點數 合格 率(%) ±150 平均合格率(%) ≤1.5%h 施工與質量驗收規范的規定 不合格點的實測 偏差值或實測值 一 般 項 目 1 允 許 偏 差 板間距（mm) 2板豎直度（%）h= 3 板深不小于設計要求，排水板 在井口外應伸入砂墊層50cm以 上。 施工與質量驗收規范的規定施工單位檢查記錄 監理單位 驗收記錄 主 控 項 目 1塑料排水板質量必須符合設計要求。 2塑料排水板下沉時不得出現扭結、斷裂等現象。 驗收部位主要工程數量 驗收規范及圖號cjj1-2008 項目經理施工工長 分部工程名稱路基分項工程名稱塑料排水板 工程名稱深圳特區 單位工程名稱深圳特區 施工單位分包單位 塑料排水板檢驗批質量驗

塑料排水板排水檢驗批質量驗收記錄 01070403 單位（子單位） 工程名稱 分部（子分部） 工程名稱 地基與基礎/ 地下防水 分項工程名稱排水 施工單位項目負責人檢驗批容量 分包單位 分包單位項目 負責人 檢驗批部位塑料排水板排水檢驗批 施工依據驗收依據 《地下防水工程質量驗收規范》 gb50208-2011 主控項目 驗收項目 設計要求及 規范規定 最小/實際 抽樣數量 檢查記錄檢查結果 1塑料排水板和土工布第條/ 2 塑料排水板排水層與 排水系統 第條/ 一般項目 1 塑料排水板排水層構 造和施工工藝 第條/ 2 塑料排水板的長短邊 搭接寬 度 均不應小于 100mm / 塑料排水板接縫第條/ 3 土工布鋪設第條/ 土工布的搭接寬度和 搭接方 法 第條/ 施工單位 檢查結果 專業工長（施工員）： 項目專業質量檢查員： 年

滲排水、盲溝排水工程檢驗批質量驗收記錄 表5.7.1編號： 單位（子單位） 工程名稱 分部（子分部） 工程名稱 施工單位驗收部位 施工單位項目經理 施工執行標準 名稱及編號 專業工長 （施工員） 分包單位分包項目經理施工班組長 施工質量驗收規范的規定 施工單位自檢記錄監理(建設)單位驗收記錄 類別序號檢查項目質量標準 主 控 項 目 1 反濾層質 量 反濾層的砂、石 粒徑和含泥量必須 符合設計要求和現 行有關標準的規定 2 集水管埋 設深度及 坡度 必須符合設計要求 一 般 項 目 1 滲排水層 構造 應符合設計要求和 現行有關標準的規 定 2 滲排水層 鋪設 應分層、鋪平、拍 實 3盲溝構造 應符合設計要求和 現行有關標準

滲排水、盲溝排水工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50208—2002 010512□□ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理（建設） 單位驗收記錄 主 控 項 目 1反濾層質量第條 2集水管埋深及坡度第條 一 般 項 目 1滲排水層構造第條 2滲排水層鋪設第條 3盲溝構造第條 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：年月日 監理（建設）單位驗收結論 專業監理工程師： （建設單位項目專業技術負責人）年月日 說明 010512 按10％抽查，其中每兩軸線間或每10延米為一處，且不得少于3處。 主控項目： 1、反濾層的砂、石粒徑和含泥量必須符合設計要求。 檢查砂、石試驗報告

滲排水、盲溝排水工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50208—2002 010512□□ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理（建設） 單位驗收記錄 主 控 項 目 1反濾層質量第6.1.8條 2集水管埋深及坡度第6.1.9條 一 般 項 目 1滲排水層構造第6.1.10條 2滲排水層鋪設第6.1.11條 3盲溝構造第6.1.12條 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：年月日 監理（建設）單位驗收結論專業監理工程師： （建設單位項目專業技術負責人）年月日 說明 010512 按10％抽查，其中每兩軸線間或每10延米為一處，且不得少于3處。 主控項

杭州武林廣場地下商城（地下空間開發）項目 承包單位：騰達建設集團股份有限公司合同號： 監理單位：鐵四院(湖北)工程監理咨詢有限有限公司編號： 卷材防水層工程檢驗批質量驗收記錄g-19 工程名稱 杭州武林廣場地下商城（地下 空間開發）項目（施工總承包） 施工第2標段 分項工程名稱 主體結構 防水 驗收部位 地下一層頂板 b0-9結構段 pvc排水板 施工單位騰達建設集團股份有限公司項目經理陳志良專業工長 施工執行標準 名稱及編號 地下防水工程質量驗收規范（gb50208-2011） 分包單位成都賽特防水材料有限責任公司分包項目經理馬志剛施工班組長王軍 質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單 位驗收記錄 主 控 項 目 1卷材防水層所用卷材及主要配套材料必須 符合設計要求 符合設計要求 報告編號：fsj20140104

分部（子分 部）工程名稱 項目負責人 分包單位 項目負責人 檢查 結果 1/ 2/ 1/ / / / / 江蘇省建設工程質量監督總站監制 目 一 項 2 3經觀察檢查： 土工布鋪設應平整、無折皺；土工 布的搭接寬度和搭接方法應符合本 規范第7.3.6條的規定 施工單位 檢查結果 監理單位 驗收結論 質量員： 年月日 監理工程師： 年月日 塑料排水板接縫 塑料排水板的搭接寬度和搭接方法 應符合本規范第7.3.4條的規定。 搭接寬度： 搭接方法： 土工布鋪設 土工布的搭接寬度 和搭接方法 專業工長： 塑料排水板排水層 構造和施工工藝 塑料排水板排水層構造做法應符合 本規范第7.3.3條的規定。隱蔽工程驗收記錄： 塑料排水板的長短 邊搭接寬度100mm 搭接寬度： 搭接方法： 塑料排水板和土工 布 塑料排水板和土工布必須符合設

001 1/ 23/3 13/3 3/3 3/3 3/3 3/3 施工單位 檢查結果合格 監理單位 驗收結論 年月日 主 控 項 目 一 般 項 目 2 3 項目專業質量檢查員： 年月日 專業監理工程師： 土工布的搭接寬度和搭接方 法 第7.3.12條抽查3處，全部合格100% 專業工長： 塑料排水板接縫第7.3.11條抽查3處，全部合格100% 土工布鋪設第7.3.12條抽查3處，全部合格100% 塑料排水板排水層構造和施 工工藝 第7.3.10條抽查3處，全部合格100% 塑料排水板的長短邊搭接寬 度 均不應小于 100mm 抽查3處，全部合格100% 塑料排水板和土工布第7.3.8條質量證明文件齊全，試驗合格，報 告編號xxx √ 塑料排水板排水層與排水系 統 第7.3.9條

監理（建設） 單位驗收記錄 1設計和規范要求 2 設計要求和施工 規范規定 3設計和規范要求 1≯2% 250mm 新增4-39 主 控 項 目 分部（子分部）工程名稱 施工單位 分包單位 預壓排水固結 施工單位檢查評定記錄 監理（建設）單位驗收結論 專業監理工程師（建設單位項目專業技術負責人）：年月 日 施工班組長 一 般 項 目 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員） 項目專業質量檢查員：年月 日 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定 排水孔的垂直偏差 排水孔的間距偏差 塑料排水板產品規格、材質 必須符合設計要求。 塑料排水板的施工 項目負責人 分包項目負責人 塑料排水板固結工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50202—2002 單位（子單位）工程名稱 驗收部位