監理(建設)單 位驗收記錄 1 2 1 2 3 翹曲 設計起拱 mm 監理(建設)單位驗收結論 (建設單位項目專業技術負責人): 年月日 板、墻板l/1500 桁架 ±3 施工單位檢查評定結果 項目專業質量檢查員：年月日 相鄰兩板表面高低差mm1 對角線差 mm 板7 墻板5 側向彎曲 mm 梁、板、柱 l/1000 且≤15 桁架 l/1500 且≤15 板的表面平整度mm3 高(厚)度 mm 板+2，-3 墻板0，-5 桁架、柱 +2，-5 0，-5 寬度mm 板、墻板0，-5 桁架、 +2，-5 5 預 制 構 件 模 板 允 許 偏 差 長度mm 梁、板±5 薄腹梁、桁架±10 柱0，-10 墻板 預埋螺栓 中心線位置mm2 外露長度mm+10,0 預留洞 中心線位置mm10 尺寸mm+10,0 3 插筋 中心線位置mm

模板安裝(含預制構件)工程檢驗批質量驗收記錄 （gb50204-2002）表4.2編號：010601（1）/020101（1）020106（1） □□□ 工程名稱分項工程名稱項目經理 施工單位驗收部位 施工執行標準 名稱及編號 專業工長 (施工員) 分包單位分包項目經理施工班組長 質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位驗收記錄 主 控 項 目 1 上下層 模板安 裝 安裝現澆結構的上層模板及其支 架時，下層樓板應具有承受上層荷 載的承載能力，或加設支架；上、 下層支架的立柱應對準，并鋪設墊 板。（第4.2.1條） 2隔離劑不得沾污鋼筋和混凝土接搓處。 （第4.2.2條） 一 般 項 目 1 模 板 安 裝 ①模板的接縫不應漏漿，木模板 應澆水濕潤，但模板內不應有積 水；②模板與混

模板安裝(含預制構件)工程檢驗批質量驗收記錄 （gb50204-2002）表4.2編號：010601（1）/020101（1）020106（1） □□□ 工程名稱分項工程名稱項目經理 施工單位驗收部位 施工執行標準 名稱及編號 專業工長 (施工員) 分包單位分包項目經理施工班組長 質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位驗收記錄 主 控 項 目 1 上下層 模板安 裝 安裝現澆結構的上層模板及其支 架時，下層樓板應具有承受上層荷 載的承載能力，或加設支架；上、 下層支架的立柱應對準，并鋪設墊 板。（第4.2.1條） 2隔離劑不得沾污鋼筋和混凝土接搓處。 （第4.2.2條） 一 般 項 目 1 模 板 安 裝 ①模板的接縫不應漏漿，木模板 應澆水濕潤，但模板內不應有積 水；②模

模板安裝(含預制構件)工程檢驗批質量驗收記錄 （gb50204—2002）表4.2編號：010601（1）/020101（1）020106（1）□□□ 工程名稱分項工程名稱模板分項項目經理 施工單位驗收部位塔吊基礎 施工執行標準 名稱及編號 《混凝土結構工程質量驗收規范》gb50204-2002 專業工長 (施工員) 分包單位/分包項目經理/施工班組長 質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位驗收記錄 主 控 項 目 1 上下 層模 板安 裝 安裝現澆結構的上層模板及共支架時，下層 樓板應具承受上層荷載的承載能力，或加設 支架；上、下層支架的立柱應對準,并鋪設墊 板。（第4.2.1條） / 2 隔離 劑 不得沾污鋼筋和混凝土接拼處。（第4.2.2 條）符合要求 一 般 項 目 1模板 安裝 ①模板的接縫不

預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄表 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部 位 施工單位項目經 理 施工執行標準名稱及編 號 施工質量驗收規范的規定 施工單位檢查評定 記錄 監理(建設) 單位驗收記 錄 主控 項目 1避免隔離劑沾污第4.2.2條 一 般 項 目 1模板安裝的一般要求第4.2.3條 2用作模板地坪、胎膜質量第4.2.4條 3模板起拱高度第4.2.5條 4 預埋 件、 預留 孔允 許偏 差 預埋鋼板中心線位置(mm)3 預埋管、預留孔中心線位 置(mm)3 插筋 中心線位置 (mm) 5 外露長度(mm)+10,0 預埋螺栓 中心線位置 (mm) 2 外露長度(mm)+10,0 預留洞 中心線位置 (mm)10 尺寸(mm)+10,0 5 預

預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50204-2002 （ⅱ） 020101 單位（子單位）工程名稱××中學教學樓 分部（子分部）工程名稱混凝土子分部驗收部位①~⑤軸 施工單位××建筑工程有限公司項目經理盧力強 施工執行標準名稱及編號預應力施工工藝標準xdqb2002—tj023 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位驗收 記錄 主 控 項 目 1避免隔離劑沾污第4.2.2條√符合要求 一 般 項 目 1模板安裝的一般要求第4.2.3條√ 符合要求 2用作模板地坪、胎膜質量第4.2.4條√ 3模板起拱高度第4.2.5條√ 4 預埋 件、 預留 孔允 許偏 差 預埋鋼板中心線位置(mm)3√ 預埋管、預留孔中心線位置 (mm)3√ 插筋 中心線位置(mm)5√ 外露長度(mm

表b.7.1 預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄 （ⅱ）編號： 單位（子單位） 工程名稱 分部（子分部） 工程名稱 分項工 程名稱 施工單位項目經理檢驗批容量 分包單位項目經理檢驗批部位 施工依據驗收依據gb50204-2002（2011版） 主 控 項 目 驗收項目 設計要求及 規范規定 最小/實際 抽樣數量 檢查 記錄 檢查 結果 1避免隔離劑沾污第4.2.2條 一 般 項 目 1模板安裝的一般要求第4.2.3條 2用作模板地坪、胎膜質量第4.2.4條 3模板起拱高度第4.2.5條 4預埋 件 、 預留 孔允 許偏 差 預埋鋼板中心線位置(mm)3 預埋管、預留孔中心線位置(mm)3 插筋 中心線位置(mm)5 外露長度(mm)+10,0 預埋螺栓 中心線位置(mm)2 外露長度(mm)+10,0

預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50204-2002 （ⅱ） 020101 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單 位驗收記錄 主控 項目 1避免隔離劑沾污第4.2.2條 一 般 項 目 1模板安裝的一般要求第4.2.3條 2用作模板地坪、胎膜質量第4.2.4條 3模板起拱高度第4.2.5條 4 預埋 件、 預留 孔允 許偏 差 預埋鋼板中心線位置(mm)3 預埋管、預留孔中心線位置 (mm)3 插筋 中心線位置(mm)5 外露長度(mm)+10,0 預埋螺栓 中心線位置(mm)2 外露長度(mm)+10,0 預留洞 中心線位置(mm)10 尺寸(mm)+10,0

預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄表 預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50204-2002 （ⅱ）020101 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱 驗收部位 施工單位 項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定 施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位驗收記錄 主控項目 1 避免隔離劑沾污 第4.2.2條 一般項目 1 模板安裝的一般要求 第4.2.3條 2 用作模板地坪、胎膜質量 第4.2.4條 3 模板起拱高度 第4.2.5條 4 預埋件、預留孔允許偏差 預埋鋼板中心線位置(mm) 3 預埋管、預留孔中心線位置(mm) 3 插筋 中心線位置(mm) 5 外露長度(mm) +10,0 預埋螺栓 中心線位置(mm) 2 外露長度(mm) +10,0 預留洞 中心線位置(mm) 10 尺寸(mm) +10,0 5 預制構件模板允

預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄表 （ⅱ） 單位（子單位）工 程名稱 分部（子分部）工 程名稱 驗收 部位 施工單位項目 經理 施工執行標準名稱 及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建 設)單位 驗收記 錄 主 控 項 目 避免隔離劑沾污 第 4.2.2 條 一 般 項 目 模板安裝的一般要求第 4.2.3 條 用作模板地坪、胎膜質量第.4條 模板起拱高度第 4.2.5 條 預埋 件、 預留 孔允 許偏 差 預埋鋼板中心線位 置() 預埋管、預留孔中 心線位置() 插筋 中心線位 置() 外露長度 () 預埋螺 栓 中心線位 置() 外露長度 () 預留洞 中心線位 置() 尺寸() 預制 構件 模板 允許 偏差 長度() 板、梁± 薄腹梁、 桁梁± 柱， 墻板， 寬度() 板、墻板， 梁、薄腹 梁、桁 架、柱 ， 高 （厚

精品文檔 精品文檔 預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50204-2002 （ⅱ） 020101 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單 位驗收記錄 主控 項目1避免隔離劑沾污第4.2.2條 一 般 項 目 1模板安裝的一般要求第4.2.3條 2用作模板地坪、胎膜質量第4.2.4條 3模板起拱高度第4.2.5條 4 預埋 件、 預留 孔允 許偏 差 預埋鋼板中心線位置(mm)3 預埋管、預留孔中心線位置 (mm)3 插筋 中心線位置(mm)5 外露長度(mm)+10,0 預埋螺栓 中心線位置(mm)2 外露長度(mm)+10,0 預留洞 中心線位置(mm)10 尺寸(mm)+

預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50204-2002 （ⅱ） 0201 01單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單 位驗收記錄 主控 項目1避免隔離劑沾污第4.2.2條 一 般 項 目 1模板安裝的一般要求第4.2.3條 2用作模板地坪、胎膜質量第4.2.4條 3模板起拱高度第4.2.5條 4 預埋 件、 預留 孔允 許偏 差 預埋鋼板中心線位置(mm)3 預埋管、預留孔中心線位置 (mm)3 插筋 中心線位置(mm)5 外露長度(mm)+10,0 預埋螺栓 中心線位置(mm)2 外露長度(mm)+10,0 預留洞 中心線位置(mm)10 尺寸(mm)+10,0 5 預

預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄表——本資料為預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄表，共1頁。

預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50204-2002 （ⅱ） 020101 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單 位驗收記錄 主控 項目1避免隔離劑沾污第4.2.2條 一 般 項 目 1模板安裝的一般要求第4.2.3條 2用作模板地坪、胎膜質量第4.2.4條 3模板起拱高度第4.2.5條 4 預埋 件、 預留 孔允 許偏 差 預埋鋼板中心線位置(mm)3 預埋管、預留孔中心線位置 (mm)3 插筋 中心線位置(mm)5 外露長度(mm)+10,0 預埋螺栓 中心線位置(mm)2 外露長度(mm)+10,0 預留洞 中心線位置(mm)10 尺寸(mm)+10,0 5 預

監理(建設) 單位驗收記錄 1 1 2 3 翹曲 設計起 供mm 年月日 分包項目經理 驗收部位 項目經理 施工班組長 施工單位檢查評定記錄 020101 年月日 5 l/1500 +2，-5 +2，-3 0，-5 +2，-5 l/1000 且≤15 l/1500 且≤15 3 1 7 ±10 0，-10 5 +10,0 2 0，-5 0，-5 +10,0 10 +10,0 ±5 (建設單位項目專業技術負責人): 4.2.2條 4.2.3條 4.2.4條 4.2.5條 3 板、墻板 梁、薄腹梁、桁架 專業工長（施工員） 項目專業質量檢查員： ±3 梁、板、柱 墻板、薄腹梁、桁架 板 墻板 板的表面平整度mm 相鄰兩板表面高低差mm 對角線 差mm 墻板 板、墻板 梁、薄腹梁、桁架 板 墻板 梁、薄腹梁、桁架、柱 外露長度mm 薄腹梁

預制構件模板工程檢驗批質量 驗收記錄表(doc2頁) 預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50204-2002 （ⅱ） 020101單位（子單位）工 程名稱 分部（子分部）工 程名稱 驗 收 部 位 施工單 位 項 目 經 理 施工執行標準名稱 及編號 施工質量驗收規范的規定 施工單位 檢查評定 記錄 監理 (建設) 單位 驗收 記錄 主 控 項 目 1避免隔離劑沾污 第 4.2.2條 一 般 項 目 1模板安裝的一般要求第4.2.3 條 2用作模板地坪、胎膜質量第4.2.4 條 3模板起拱高度第4.2.5 條 4 預埋 件、 預留 孔允 許偏 差 預埋鋼板中心線 位置(mm)3 預埋管、預留孔 中心線位置 (mm)3 插筋 中心線 位置 (mm)5 外露長 度(mm)+10,0 預埋螺 栓 中心線 位置

預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄表 gb5024-2002 (ii)020101□0□1 單位（子單位）工程名稱xx工程 分項工程名稱模扳驗收部位八層iii段①?○x/○a?○x軸屋面板 施工單位xx建設集團有限公司項目經理xxx 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號混凝土結構工程施工工藝標準（qbxxx一2005） 施工質最驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理（建設） 單位驗收記錄 主控 項目1避免隔離劑沾污第4.2.2條隔離劑未沾污鋼筋和混凝土接槎處 隔離劑涂刷情況 符合要求 一 般 項目 1模扳安裝的一般要求第4.2.3條符合規范要求 模板安裝的一般 項目符合設計及 規范要求 2用模板的地坪、胎模質量第4.2.4條符合規范要求 3模板起拱高度第4.2.5條模板起拱8mm 4 預

1/ 2/ 3/ 1/ 2/ 3/ 4/ / / / / / / / / / / / / / / / / / 驗收結論 監理工程師： 年月日 檢查結果 質量員： 年月日 翹曲板、墻板l/1500 設計起 拱 薄腹梁、桁架、 梁 ±3 對角線 差 板7 墻板5 板的表面平整度3 相鄰模板表面高差1 彎曲 梁、板、柱l/1000且≤15 墻板、薄腹梁、 桁架 l/1500且≤15 梁、薄腹梁、桁 架、柱 +2，-5 +2，-5 (厚） 度 板+2，-3 墻板0，-5 墻板0，-5 寬度 板、墻板0，-5 梁、薄腹梁、桁 架 薄腹梁、桁架±8 柱0，-10 固定在模板上的預埋件和預留 孔洞 第4.2.9條 5 mm 長度 梁、板±4 第4.2.6條 模板起拱高度第4.2.7條 支架豎桿和豎向模板安裝在土 層上的安裝要求 第4.

預制構件模板工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50204-2002 （ⅱ） 020101０１ 單位（子單位）工程名稱福建省××縣陳東中學 分部（子分部）工程名稱混凝土子分部驗收部位①~⑤軸 施工單位福建省××建筑工程有限公司項目經理盧力強 施工執行標準名稱及編號預應力施工工藝標準xdqb2002—tj023 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位驗收 記錄 主 控 項 目 1避免隔離劑沾污第4.2.2條√符合要求 一 般 項 目 1模板安裝的一般要求第4.2.3條√ 符合要求 2用作模板地坪、胎膜質量第4.2.4條√ 3模板起拱高度第4.2.5條√ 4 預埋 件、 預留 孔允 許偏 差 預埋鋼板中心線位置(mm)3√ 預埋管、預留孔中心線位置 (mm)3√ 插筋 中心線位置(mm)

預制構件模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄 表5．10．2編號： 單位(子單位) 工程名稱 分部(子分部) 工程名稱 分項工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 施工執行標準 名稱及編號 電力建設施工質量驗收及評定規程第1部分 土建工程dl／t5210.1-2005 專業工長 (施工員) 分包單位分包項目經理施工班組長 施工質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位驗收記錄 主 控 項 目 1 模板及 其支架 ☆ 應根據工程結構形式、荷載 大小、地基土類別、施工設 備和材料供應等條件進行設 計。模板及其支架應具有足 夠的承載能力、剛度和穩定 性，能可靠地承受澆筑混凝 土的重量、側壓力以及施工 荷載 2隔離劑 不得沾污鋼筋和混凝土接槎 處 一 般 項 目 1 模

模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50078-22002 （?。?10602 單位（子單位）工程名稱兄弟藥業彭澤縣新建廠區熱電廠煙囪工程 分部（子分部）工程名稱主體結構驗收部位120m煙囪0.00m~10.00m筒體 施工單位浙江中展建有限公司項目經理蔣向陽 施工執行標準名稱及編號《煙囪工程施工及驗收規范》（gb50078-2008） 質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理(建設)單位驗收記錄 主 控 項 目 1模板的外觀質量符合要求√ 2鋼模板的幾何尺寸符合要求√ 3煙囪中心引點與基準的偏差（mm）53214232121 4任何街面上的半徑（mm）±206584232582 一 般 項 目 1模板內部清理符合要求√ 2模板與混凝土接觸面符合要求√ 3內外模板半

5-13/q-h軸三層框架柱、剪力墻模板安裝報驗申請表 工程名稱：鶴壁市裕隆時代廣場編號： 致：河南昌泰建設管理咨詢有限公司（監理單位） 我單位已完成了5-13/q-h軸三層框架柱、剪力墻模板安裝工作，現報上 該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。 附件： 1、模板安裝檢驗批質量驗收記錄表（１份） 承包單位（章）： 項目經理： 日期： 審查意見： 項目監理機構： 總/專業監理工程師： 日期： 模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50204-2002 單位（子單位）工程名稱鶴壁市裕隆時代廣場 分部（子分部）工程名稱地基與基礎驗收部位 q-h/5-13軸地下室 梁、板、梯 施工單位河南建總國際工程有限公司項目經理趙鵬飛 分包單位/ 分包項目經 理 / 施工執行標準名稱及編號《混凝土工程施工質量驗收規范》gb50204-2002 施工質量驗收規