模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50078-22002 （?。?10602 單位（子單位）工程名稱兄弟藥業彭澤縣新建廠區熱電廠煙囪工程 分部（子分部）工程名稱主體結構驗收部位120m煙囪0.00m~10.00m筒體 施工單位浙江中展建有限公司項目經理蔣向陽 施工執行標準名稱及編號《煙囪工程施工及驗收規范》（gb50078-2008） 質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理(建設)單位驗收記錄 主 控 項 目 1模板的外觀質量符合要求√ 2鋼模板的幾何尺寸符合要求√ 3煙囪中心引點與基準的偏差（mm）53214232121 4任何街面上的半徑（mm）±206584232582 一 般 項 目 1模板內部清理符合要求√ 2模板與混凝土接觸面符合要求√ 3內外模板半

監理單位 驗收記錄 主 控 項 目 1 合格率 （%） 1第13.7.3-5條 10 5 310 420 5+10,-5 65 71 8不小于設計要求 910 10+10,-5 111.20% 分部工程名稱 工程名稱 單位工程名稱 不合格點的實測 偏差值或實測值 監理 單位 驗收 結論 施工單位分包單位 施工與質量驗收規范的規定施工單位檢查記錄 分項工程名稱 項目經理技術負責人施工工長 驗收部位主要工程數量 驗收規范及圖號cjj2-2008 焊縫長度(mm) 垂直度(mm) 安裝時結構強度及預應力孔道砂漿強 度必須符合設計要求，設計未要求 時，必須達到設計強度的75%。 第13.7.3-2條 施工與質量驗收規范的規定 合格 點數 應測 點數 垂直橋縱軸線方向 允 許 偏 差 平面 位置 (mm) 順橋縱軸線方向 焊接橫隔梁相對位置(m

范圍點數 主 控 項 目 1 順橋縱軸線方向5 垂直橋縱軸線方向5 21 31 41 每塊位置2 每塊邊緣高差2 6每處1 72 81 9 每孔2 片梁 2 每個 構件 每個 構件 項目 允許偏差 （mm） 監理（建設） 單位驗收記錄 施工單位檢查評定記錄 施工單位 檢查評定結果 專業質量檢查員：年月日 監理（建設）單 位驗收結論 專業監理工程師： （建設單位項目專業技術負責人）年月日 一 般 項 目 1 5 平面位置 支座板 每個 構件 相鄰兩構件支點處頂面高程10 塊體拼裝立縫寬度10，-5 垂直度1.20% 伸縮縫寬度10，-5 5 1 焊縫長度 不小于設 計要求 10 5 焊接橫隔梁相對位置10 濕接橫隔

規定值或允許偏差1234567 1符合設計要求見附表規范規定或外觀檢查 2 3 4 5 6 7 8 18見附表 25見附表 3±10見附表 4±10見附表 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 施工執行標準名稱及編號 一 般 項 目 防眩板直順度 垂直度 立柱中距 高度 （防眩板安裝）檢驗批質量驗收記錄 ql21.6.2-2 工程名稱 施工班組長 編號： 工程數量 項目經理 單位工程名稱 分項工程名稱 分部工程名稱 驗收部位 施工單位 合格 點數 合格率 （%） 防眩板安裝 《城市橋梁工程施工與質量驗收規范》cjj2-2008，第21.6.2條 施工單位檢查 評定結論項目專業質檢員 施工單位檢查評定記錄應測 點數 主 控 項 目 安裝質量 合格點率（%） 監理（建設） 單位意見監理工程師

拉5m線，不足 5m拉通線，用 鋼直尺檢查 施工單位 檢查結果 主 控 項 目 一 般 項 目 4 專業工長： 項目專業質量檢查員： 接縫寬度122用鋼直尺檢查/ 接縫高低差0.53- 用鋼直尺和塞 尺檢查 / 墻裙、勒腳 上口直線度 243/ / 接縫直線度244/ / 陰陽角方正244 用直角檢測尺 檢查 表面平整度23- 用2m靠尺和塞 尺檢查 用2m垂直檢測 尺檢查 /立面垂直度233 允許偏差（mm） 石材 光面剁斧石蘑菇石 3板上孔洞 孔洞應套割吻合，邊緣 整齊 觀察/ 2濕作業施工 石材應進行防堿背涂處 理；飾面板與基體之間 的灌注材料應飽滿、密 用小錘輕擊檢 查；檢查施工 記錄 / 1飾面板嵌縫 密實、平直，寬度和深 度符合設計要求，嵌填 材料色澤一致 觀察；尺量檢 查 / 4表觀質量 飾面板表面平整、潔凈 、

5-13/q-h軸三層框架柱、剪力墻模板安裝報驗申請表 工程名稱：鶴壁市裕隆時代廣場編號： 致：河南昌泰建設管理咨詢有限公司（監理單位） 我單位已完成了5-13/q-h軸三層框架柱、剪力墻模板安裝工作，現報上 該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。 附件： 1、模板安裝檢驗批質量驗收記錄表（１份） 承包單位（章）： 項目經理： 日期： 審查意見： 項目監理機構： 總/專業監理工程師： 日期： 模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50204-2002 單位（子單位）工程名稱鶴壁市裕隆時代廣場 分部（子分部）工程名稱地基與基礎驗收部位 q-h/5-13軸地下室 梁、板、梯 施工單位河南建總國際工程有限公司項目經理趙鵬飛 分包單位/ 分包項目經 理 / 施工執行標準名稱及編號《混凝土工程施工質量驗收規范》gb50204-2002 施工質量驗收規

模板安裝檢驗批質量驗收記錄表(附原始記錄)

模板安裝檢驗批質量驗收記錄表(附原始記錄) (2)

預制梁（板）安裝檢驗批質量驗收記錄 g2-26-2 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 驗收執行標準名稱及編號《城市橋梁工程施工與質量驗收規范》（cjj2-2008） 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理（建設）單 位驗收意見 主 控 項 目 安裝時結構強度及預應力孔道砂漿強度必須符合設計 要求，設計未要求時，必須達到設計強度的75％。 一 般 項 目 項目 允許偏差 （mm） 1 預 制 梁 板 安 裝 平面 位置 順橋縱軸線方向10 垂直橋縱軸線方向5 焊接橫隔梁相對位置10 濕接橫隔梁相對位置20 伸縮縫寬度 +10 -5 支 座 板 每塊位置5 每塊邊緣高差1 焊縫長度 不小于設計規 定 相鄰兩構件支點處頂面高差10 塊體拼裝立縫寬度 +10 -5 垂直度

監理單位 驗收記錄 主 控 項 目 1 合格率 （%） 1第13.7.3-5條 10 5 310 420 5+10,-5 65 71 8不小于設計要求 910 10+10,-5 111.20% 分部工程名稱 工程名稱 單位工程名稱 不合格點的實測 偏差值或實測值 監理 單位 驗收 結論 施工單位分包單位 施工與質量驗收規范的規定施工單位檢查記錄 分項工程名稱 項目經理技術負責人施工工長 驗收部位主要工程數量 驗收規范及圖號cjj2-2008 焊縫長度(mm) 垂直度(mm) 安裝時結構強度及預應力孔道砂漿強 度必須符合設計要求，設計未要求 時，必須達到設計強度的75%。 第13.7.3-2條 施工與質量驗收規范的規定 合格 點數 應測 點數 垂直橋縱軸線方向 允 許 偏 差 平面 位置 (mm) 順橋縱軸線方向 焊接橫隔梁相對位置(m

001 檢查 結果 1/√ 2/√ 3/√ 4/√ 5/√ 1/√ 2/√ 3/√ 4/√ 年月日 主 控 項 目 一 般 項 目 施工單位 檢查結果 主控項目全部合格，一般項目滿足 規范規定要求；檢查評定合格 監理單位 驗收結論 項目專業質量檢查 員： 年月日 專業監理工程師： 壓力表與溫度計在管道 上相對位置 第13.4.9條抽查處，合格處 專業工長： 測壓儀表取源部件安裝第13.4.7條抽查處，合格處 溫度計安裝第13.4.8條抽查處，合格處 蒸汽鍋爐安全閥的安裝第13.4.5條抽查處，合格處 壓力表安裝第13.4.6條抽查處，合格處 水位表安裝第13.4.3條抽查處，合格處 鍋爐的超溫、超壓及高 低水位報警裝置 第13.4.4條抽查處，合格

注:1、本表適用于壓型金屬板安裝檢驗批質量驗收,由施工項目專業質量員填 寫,監理工程師(建設單位項目技術負責人組織項目專業質量(技術負責人等進行驗 收; 2、表中l為半坡或半坡長度、h墻面高度為一般項目實測值單位為mm。 四川省建設廳制

5-13/q-h軸三層框架柱、剪力墻模板安裝報驗申請表 工程名稱：鶴壁市裕隆時代廣場編號： 致：河南昌泰建設管理咨詢有限公司（監理單位） 我單位已完成了5-13/q-h軸三層框架柱、剪力墻模板安裝工作，現報上該 工程報驗申請表，請予以審查和驗收。 附件： 1、模板安裝檢驗批質量驗收記錄表（１份） 承包單位（章）： 工程經理： 日期： 審查意見： 工程監理機構： 總/專業監理工程師： 日期：

第頁 1 應測 點數 合格 點數 合格 率 (%) 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11垂直度(mm)1.2% 焊縫長度(mm)不少于設 計要求 相鄰兩構件支點處頂面高差(mm)10 塊體拼裝立縫寬度(mm)+10，-5 濕接橫隔梁相對位置(mm)20 伸縮縫寬度(mm)+10，-5 支座 板(mm) 每塊位置5 每塊邊緣高差1 順橋縱軸線方向10 垂直橋縱軸線方向5 焊接橫隔梁相對位置(mm)10 施工與質量驗收規范的規定 不合格點的實測 偏差值或實測值 一 般 項 目 混凝土表面應無孔洞、露筋、蜂窩、 麻面和寬度超過0.15㎜的收縮裂縫。 第13.7.3 -5條 2 允 許 偏 差 平面 位置 (mm) 驗收規范及圖號cjj2-2008 施工與質量驗收規范的規定施工單位檢查記錄 監理單位 驗收

模板安裝檢驗批質量驗收記錄 01020201001 單位（子單位） 工程名稱 圣域藍灣5#樓 分部（子分部） 工程名稱 地基與基礎\ 基礎 分項工程 名稱 鋼筋混凝土擴展基礎 施工單位 河南萬泰建安開發 有限公司 項目負責人王世豪檢驗批容量砼120m3 分包單位/ 分包單位項目 負責人/檢驗批部位 基礎墊層 a~h/1~46軸 施工依據 《混凝土結構工程施工規范》 gb50666-2011驗收依據 《混凝土結構工程施工質量驗收規 范》gb50204-2015 驗收項目 設計要求及 規范規定 最小/實際 抽樣數量 檢查記錄檢查結果 主 控 項 目 1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條/// 2避免隔離劑沾污第4.2.2條/// 一 般 項 目 1模板安裝的一般要求第4.2.3條全/全拼縫嚴密，無雜物√ 2用

0 模板安裝檢驗批質量驗收記錄 魯jj-146-001 單位（子單位） 工程名稱 分部（子分部） 工程名稱 地基與基礎分部基 礎土子分部 分項工程名稱鋼筋混凝土擴展基礎 施工單位項目負責人檢驗批容量50件 分包單位/ 分包單位 項目負責人 /檢驗批部位 施工依據《混凝土結構工程施工規范》gb50666-2011驗收依據 《混凝土結構工程施工質量驗收規范》 gb50204-2015 驗收項目 設計要求及 規范規定 最小/實際 抽樣數量 檢查記錄檢查結果 主 控 項 目 1模板及支架用材料第4.2.1條／ 2模板及支架安裝質量第4.2.2條／ 3后澆帶處模板及支架設置第4.2.3條／ 4支架豎桿或豎向模板安裝在圡層上第4.2.4條／ 一 般 項 目 1模板安裝第4.2.5條／ 2隔離劑的品種與涂刷第4.2.6

檢控 項目 序 號 1 2 1 2 3 一4 5 般中心線位置 外露長度 項中心線位置 外露長度 目中心線位置 尺寸 3112403303 10 基礎 柱、墻、梁 不大于5m 大于5m 131121200121 141414333414 商業配套分項工程名稱現澆結構模板安裝驗收部位 ①-軸/-軸 基礎底板 / 施工單位//國際建設集團有限公司項目經理/ 表204-1現澆結構模板安裝檢驗批質量驗收記錄 工程名稱 /分包項目經理/ 施工執行標 準名稱及編 號 混凝土結構工程施工質量驗收規范（gb50204-2002）專業工長 主控 項目 模板、支架、立柱及墊 板 4.2.1條/ 施工班組長/ 質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位 驗收記錄 分包單位 涂刷隔離劑4

第頁 1/ 2/ 3/ 4/ 1/ 2/ 3/ 4/ / / / / / / / / / / / / / / / / / 現澆 結構 模板 安裝 允許 偏差 內部尺 寸 （mm） 層高垂 直 （mm） 施工單位 檢查結果 監理單位 驗收結論 主 控 項 目 一 般 項 目 5 6 預埋件 、預留 孔洞的 安裝允 許偏差 插筋 預埋螺 栓 預留洞 專業監理工程師：年月日 專業工長： 項目專業質量檢查 員： 年月日 相鄰兩板表面高低差mm2 表面平整度mm5 ≤68 ＞610 柱、墻、梁±5 樓梯相鄰踏步高差5 底模上表面標高mm±5 基礎±10 尺寸mm+10，0 軸線位置5 外露長度m+10，0 中心線位置mm10 外露長度mm+10，0 中心線位置mm2 預埋管、預留孔中心線位置 mm3

基礎模板安裝檢驗批質量驗收記錄 工程編號：tj-01-001-02-03-01-03-01 單位（子單位） 工程名稱 主廠房地下結構 分部（子分部） 工程名稱 基礎分部工程 分項工程名稱模板工程驗收部位 集空樓1/7~2/7軸/bg~bh排、2/8軸/bg 排、2/7軸/bf排基礎承臺、承臺梁 施工單位黑龍江省火電第三工程公司項目經理姚明 施工執行標準 名稱及編號 電力建設施工質量驗收及評定規程（第1部分：土建 工程）dl/t5210.1-2005 專業工長 （施工員） 朱坤所 分包單位分包項目經理施工班組長季衛平 施工質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理（建設）單位驗收記錄 主 控 項 目 1 模 板 及 其 支 架 ☆ 應根據工程結構形式、荷 載大小、地基土類別、施 工設備和材料供應等條件 進行設計。模板及其支架 應具有足夠的承載能

模板安裝（現澆結構）檢驗批質量驗收記錄 表4.3.1gb50204—2002 工程名稱華寶小區1#住宅樓分項工程名稱模板工程驗收部位地圈梁 施工單位葉縣城鄉建筑公司專業工長張書獻項目經理 施工執行標準名稱及編號gb50204——2002 分包單位分包項目經理施工班組長 質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理（建設）單位驗 收記錄 主 控 項 目 1下層樓板應具有足夠的承載能力，或加設支架；上 下層支架的立柱應對準，并鋪設墊板（4.2.1） 2涂刷隔離劑不得沾污鋼筋和混凝土（4.2.2）√ 一 般 項 目 1 模板安裝時不應漏漿；應澆水濕潤但無積水；應清 理干凈并涂刷隔離劑；清水及裝飾混凝土應使用能 達到設計效果的模板（4.2.3） √ 2 用作模板的地坪、胎膜應平整光潔，不得有下沉、 裂縫、起砂或起鼓（4.2.4） 3 跨

鋁合金面板安裝檢驗批質量驗收記錄 02060803001 單位（子單位） 工程名稱 分部（子分部） 工程名稱 主體結構/ 鋁合金結構 分項工程名稱鋁合金面板 施工單位項目負責人檢驗批容量 分包單位 分包單位項目 負責人 檢驗批部位 鋁合金面板安裝檢 驗批 施工依據驗收依據 《鋁合金結構工程施工質量驗收 規范》gb50576-2010 主 控 項 目 驗收項目 設計要求及 規范規定 最小/實際 抽樣數量 檢查記錄檢查結果 1 鋁合金 面板、 泛水板 和包角 板 固定應可靠、牢固/ 防腐涂料涂刷和密封材 料敷設 應完好/ 連接件數量、間距應符合規定/ 2 固定 支座安 裝允許 偏差 相鄰支座間距 ＋5.0， －2.0mm / 傾斜角度1°/ 平面角度1°/ 相對 高差 縱向a/200/ 橫向5mm/ 3 鋁合 金面 板在 支承 構件 上的 搭接 長度 (m

陶瓷板安裝檢驗批質量驗收記錄 03070201001 單位（子單位） 工程名稱 分部（子分部） 工程名稱 建筑裝飾裝修 / 飾面板 分項工程名稱陶瓷板安裝 施工單位項目負責人檢驗批容量 分包單位 分包單位項目 負責人 檢驗批部位陶瓷板安裝檢驗批 施工依據驗收依據 《建筑裝飾裝修工程施工質量驗收規 范》gb50210-2001 主 控 項 目 驗收項目 設計要求及 規范規定 最小/實際 抽樣數量 檢查記錄檢查結果 1飾面板品種、規格、質量第8.2.2條/ 2飾面板孔、槽、位置、尺寸第8.2.3條/ 3飾面板安裝第8.2.4條/ 一 般 項 目 1飾面板表面質量第8.2.5條/ 2飾面板嵌縫第8.2.6條/ 3濕作業施工第8.2.7條/ 4飾面板孔洞套割第8.2.8條/ 5 陶 瓷 板 安 裝 允 許 偏 差 項目 允許偏差