附件7-1 編號： 放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護 設(shè)施竣工驗收申請書 項目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 東莞市衛(wèi)生和計劃生育局制 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□其他□ 法定代表人項目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)放射衛(wèi)生投資(萬元) 實際總投資(萬元)放射衛(wèi)生實際投資(萬元) 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評價 報告審核 報告編制單位審核機關(guān) 審核時間審核意見文號 職業(yè)病危害類別一般□嚴(yán)重□ 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù) 職業(yè)病 危害接 觸人數(shù) 男 已體檢人數(shù) 體檢合格數(shù) 女 已體檢人數(shù) 體檢合格數(shù) 放射衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)職員數(shù)實際培訓(xùn)人數(shù) 放射衛(wèi)生管理制度 職業(yè)病防治計劃和實施方案有□無□ 設(shè)置或指定的放

建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收申請書 項目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人項目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬元）其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資（萬元）其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評價 報告審核 報告編制單位審核機關(guān) 審核時間審核批準(zhǔn)文號 職業(yè)病危害類別一般□嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項目職業(yè)病防護 設(shè)施設(shè)計審查 設(shè)計單位審查機關(guān) 審查時間審查批準(zhǔn)文號 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 職業(yè)健康檢查 男女合計 職工總?cè)藬?shù) 職業(yè)病危害接觸 人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌證人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實際培訓(xùn)人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生管理措施 職業(yè)病防治計劃和實施方案 有□無□ 設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)

1 附件3 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）申請書 項目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 2 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人項目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評價 報告審核或備案 報告編制單位審核或備案機關(guān) 審核或備案時間審核批準(zhǔn)或備案文號 職業(yè)病危害類別無□輕微□一般□嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項目職業(yè)病防護 設(shè)施設(shè)計審查 設(shè)計單位審查機關(guān) 審查時間審查批準(zhǔn)文號 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 申請類別備案□驗收□ 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù)男女 職業(yè)病危害 接觸人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌癥人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)人

附件3 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）申請書 項目名稱 建設(shè)單位 申請日期 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人項目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評價 報告審核或備案 報告編制單位審核或備案機關(guān) 審核或備案時間審核批準(zhǔn)或備案文號 職業(yè)病危害類別輕微□一般□嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項目職業(yè)病防護 設(shè)施設(shè)計審查 設(shè)計單位審查機關(guān) 審查時間審查批準(zhǔn)文號 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 申請類別備案□驗收□ 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù)男女 職業(yè)病危害 接觸人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌癥人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實際培訓(xùn)人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生

建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收(備案)申請書 項目名稱：年產(chǎn)80萬噸產(chǎn)品生產(chǎn)線技術(shù)改造項目 建設(shè)單位（公章）：柳州市工業(yè)制造公司 申請日期：二00七年四月十日 項目名稱年產(chǎn)80萬噸產(chǎn)品生產(chǎn)線技術(shù)改造項目 工程地址柳州市龍城路60號生產(chǎn)區(qū)二車間 項目性質(zhì)新建□改建擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人張三項目負(fù)責(zé)人李四 聯(lián)系人王五聯(lián)系電話0772-2888888 總投資概算(萬元)20，000其中：職業(yè)衛(wèi)生投資600萬元 實際總投資(萬元)22，000其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資700萬 建設(shè)單位地址柳州市龍城路60號郵政編碼545001 職業(yè)病危害預(yù)評價 報告審核或備案 報告編制單 位 廣西職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)院 審核或備案機 關(guān) 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 審核或備案 時間2006．1．8 審核批準(zhǔn)或備 案文號 桂衛(wèi)監(jiān)督[2

附件3 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）申請書 建設(shè)項目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 填寫說明 一、申請書由申請新建、改建、擴建建設(shè)項目和技術(shù)改造、 技術(shù)引進項目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項目）職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備 案）的建設(shè)單位填寫，一式兩份。 二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字 跡要清晰、工整。 三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項目職業(yè)病危 害預(yù)評價報告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項目在 “申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設(shè)項目選擇“審核”。 四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設(shè)項目職業(yè)病防護 設(shè)施竣工驗收（備案）的公函”由建設(shè)單位主管部門出具。屬于 國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項目，建設(shè)單位為國有企業(yè)及 其所屬獨資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指 國有企業(yè)集團公司（總公司）；其他類型的建設(shè)單位

1 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）申請書 項目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 2 保證書 我單位保證遵守法律法規(guī)和規(guī)范等要求，在本申請書上所填寫的 有關(guān)內(nèi)容和提交的資料均準(zhǔn)確、真實、合法、有效，否則，愿承擔(dān)有 關(guān)法律責(zé)任。 特此保證。 申請單位： 法人代表（簽名）：申請單位：（蓋公章） 身份證號碼：日期： 3 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人項目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評價 報告審核或備案 報告編制單位審核或備案機關(guān) 審核或備案時間審核批準(zhǔn)或備案文號 職業(yè)病危害類別輕微□一般□嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項目職業(yè)病防護 設(shè)施設(shè)計審查 設(shè)計單位審查機關(guān) 審

建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）申請書 建設(shè)項目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 保證書 我單位保證遵守法律法規(guī)和規(guī)范等要求，在本申請書上所填寫的 有關(guān)內(nèi)容和提交的資料均準(zhǔn)確、真實、合法、有效，否則，愿承擔(dān)有 關(guān)法律責(zé)任。 特此保證。 建設(shè)單位：（蓋公章） 年月日 項目名稱 項目地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人項目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評價 報告審核或備案 報告編制單位審核或備案機關(guān) 審核或備案時間審核批準(zhǔn)或備案文號 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項目職業(yè)病防護 設(shè)施設(shè)計審查 設(shè)計單位審查機關(guān) 審查時間審查批準(zhǔn)文號 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 職業(yè)病危害類別一般□較重□嚴(yán)重□

1 放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害 放射防護設(shè)施竣工驗收申請表 項目名稱： 建設(shè)單位（蓋章）： 申請日期： 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會制 2 項目名稱 項目地址 建設(shè)單位 地址 郵編 及郵箱 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□危害類別一般□嚴(yán)重□ 法定代表人聯(lián)系人電話 實際總投資 放射防護 實際投資 120萬元 放射防護 預(yù)評價報告 報告編制單位 審核機關(guān)審核批準(zhǔn)文河 放射防護控制效果評價單位 申報材料： □1.放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護設(shè)施竣工驗收申請表 □2.放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護控制效果評價報告 □3.放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價審核同意證明材料（復(fù)印件） □4.放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)證書副本（復(fù)印件） □5.放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果放射防護評價工作委托書 □6.放射診療設(shè)備和輻射工作場所的放射防護

建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查申請書 項目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 項目名稱 項目地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□ 法定代表人項目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元） 建設(shè)單位地址郵政編碼 設(shè)計單位 職業(yè)病危害預(yù)評價 報告審核 報告編制單位審核機關(guān) 審核時間審核批準(zhǔn)文號 申報材料： □1.申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查的公函（2份） □2.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查申請書（2份） □3.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計職業(yè)衛(wèi)生專篇（2份） □4.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計單位的資質(zhì)證明（影印件）（1份） □5.建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告的批復(fù)（影印件）（1份） □6.委托申報的，應(yīng)提供委托申報證明（1份） 主管部門意見： 主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）：（單位公章）

附件7 項目驗收申請受理編號：危驗（年份）-地區(qū)代碼－0000 受理日期： 加油站建設(shè)項目安全設(shè)施 竣工驗收申請書（試行） □新建□√改建□擴建 申請單位慈溪市佳能機械油品有限公司 項目地址慈溪市逍林鎮(zhèn)樟新公路西側(cè)（福合院村） 聯(lián)系人黃旭鋒 聯(lián)系電話13805810230 填寫日期2011年10月22日 浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣 一、建設(shè)項目申請單位基本情況 申請單位慈溪市佳能機械油品有限公司 建設(shè)項目地址慈溪市逍林鎮(zhèn)樟新公路西側(cè)（福合院村） 經(jīng)濟類型有限公司郵編315300 項目總投資200萬元安全設(shè)施投資14萬元 法定代表人黃文達電話0574-63808731 負(fù)責(zé)人黃文達電話0574-63808731 安全生產(chǎn)管理 部門 安環(huán)部部門 人數(shù) 2人 聯(lián)系人孫磊電話63501274傳真

3,.s ,,, 建設(shè)項目竣工驗收申請書 項目名稱 申請單位 申請日期 沈陽市衛(wèi)生局衛(wèi)生行政審批辦公室制 項目名稱負(fù)責(zé)人 申請單位經(jīng)濟性質(zhì) 單位地址及郵編聯(lián)系人及電話 工程地址建筑面積 項目類別設(shè)計單位 總投資（萬元） 建設(shè)用途： 告知事項：《衛(wèi)生行政許可管理辦法》規(guī)定，申請人提供虛假材料或者隱瞞真實情況的，衛(wèi)生行政部門 不予受理或者不予許可，并給予警告，申請人在一年內(nèi)不得再次申請該許可事項。 許可申請 衛(wèi)生局: 本申請人保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，如有不實之處，我 單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。

、 冀東水泥永吉有限責(zé)任公司4500t/d新型干 法水泥熟料及低溫余熱發(fā)電項目職業(yè)病防 護設(shè)施竣工自行驗收情況報告 冀東水泥永吉有限責(zé)任公司 時間：2012年8月10日 冀東水泥永吉有限責(zé)任公司4500t/d新型干 法水泥熟料及低溫余熱發(fā)電項目職業(yè)病防 護設(shè)施竣工自行驗收情況報告 1.1項目簡介 冀東水泥股份有限責(zé)任公司成立于1994年5月，現(xiàn)擁有40個控 股子公司、3個分公司、1個參股公司，員工10000余人，總資產(chǎn)140 多億元，水泥產(chǎn)能6500萬噸，是一個集水泥生產(chǎn)及技術(shù)研發(fā)、水泥 裝備開發(fā)及制造安裝、自動化控制、干粉砂漿、水泥外加劑、水泥助 磨劑等新型建筑材料為一體的大型綠色環(huán)保型建材企業(yè)集團，是國家 支持的十二家重點水泥企業(yè)之一。 冀東水泥永吉有限責(zé)任公司是冀東水泥股份有限責(zé)任公司旗下 全資子公司，冀東水泥永吉有限責(zé)任公司4500t/d新型干

中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書 no：y-01建設(shè)項目衛(wèi)生審查申請書 項目名稱: 申請單位： 申請日期： 中華人民共和國衛(wèi)生部制 項目名稱 及編號 負(fù)責(zé)人聯(lián)系人 申請單位經(jīng)濟性質(zhì) 單位地址電話及郵編 工程地址 工程起止時 間 占地面積建筑面積 項目類別設(shè)計單位 建筑規(guī)模總投資(萬元) 建設(shè)用途 申報材料 編號材料名稱頁數(shù) 衛(wèi)生設(shè)施： 申請單位公章 年月日 主管部門意見 （公章） 年月日 收到申請書日期 年月日 衛(wèi)生監(jiān)督人員 備注： 填寫說明 1、本申請書由建設(shè)項目單位填寫后報衛(wèi)生行政部門。 2、填寫時律用電腦打印，空格處以“無”字填寫，所附資料全部用a4打印， 依次裝訂。 3、“項目類別”一欄填寫新建、改建、擴建、還是續(xù)建。 4、在申請期間如遇變更建設(shè)項目的，增減建設(shè)項目內(nèi)容時，申請者應(yīng)

1 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）申請書 項目名稱哈爾濱市第四醫(yī)院放射診斷裝置建設(shè)項目 建設(shè)單位（公章）哈爾濱市第四醫(yī)院 申請日期2012年1月6日 2 項目名稱哈爾濱市第四醫(yī)院放射診斷裝置建設(shè)項目 工程地址哈爾濱市道外區(qū)靖宇街119號 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□辦理《放射診斷許可證》 法定代表人項目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評價 報告審核或備案 報告編制單位審核或備案機關(guān) 審核或備案時間審核批準(zhǔn)或備案文號 職業(yè)病危害類別輕微□一般■嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項目職業(yè)病防護 設(shè)施設(shè)計審查 設(shè)計單位審查機關(guān) 審查時間審查批準(zhǔn)文號 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 黑龍江省疾病控制中

建設(shè)項目竣工驗收申請書 項目名稱 申請單位 申請日期 湖北省衛(wèi)生廳制 項目名稱負(fù)責(zé)人 申請單位經(jīng)濟性質(zhì) 單位地址及郵編聯(lián)系人及電話 工程地址建筑面積 項目類別設(shè)計單位 總投資（萬元） 建設(shè)用途： 告知事項：《衛(wèi)生行政許可管理辦法》規(guī)定，申請人提供虛假材料或者隱瞞真實情況的，衛(wèi)生行政部門 不予受理或者不予許可，并給予警告，申請人在一年內(nèi)不得再次申請該許可事項。 本申請人保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，如有不實之處，我 單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 特此申請 法定代表人（簽字）：申請人（蓋章） 年月日年月日 申報資料 編號材料名稱頁數(shù) 受理人審核意見 以上材料共件，符合法定形式。 監(jiān)督員： 年月日 衛(wèi)生局審批許可項目： 公章 年月日 填寫說明 1、本申請書由建設(shè)項目單位填寫。

建設(shè)項目竣工驗收申請書 項目名稱 申請單位 申請日期 沈陽市衛(wèi)生局衛(wèi)生行政審批辦公室制 項目名稱負(fù)責(zé)人 申請單位經(jīng)濟性質(zhì) 單位地址及郵編聯(lián)系人及電話 工程地址建筑面積 項目類別設(shè)計單位 總投資（萬元） 建設(shè)用途： 告知事項：《衛(wèi)生行政許可管理辦法》規(guī)定，申請人提供虛假材料或者隱瞞真實情況的，衛(wèi)生行政部門 不予受理或者不予許可，并給予警告，申請人在一年內(nèi)不得再次申請該許可事項。 許可申請 衛(wèi)生局: 本申請人保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，如有不實之處，我 單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 特此申請 法定代表人（簽字）：申請人（蓋章） 年月日年月日 申報資料 編號材料名稱頁數(shù) 受理人審核意見 以上材料共件，符合法定形式。 監(jiān)督員： 年月日 經(jīng)辦人員審核意見 □批準(zhǔn) □不予批準(zhǔn)

放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害防護設(shè)施設(shè)計審查和竣工驗收 （法定時限20工作日，承諾時限11工作日） 行政審批辦公室審查 （共限11個工作日） 申請人 提交申請資料 作出不予受理 決定,并告知向 有關(guān)單位申請 一次性告知申請人 補正的全部內(nèi)容 不屬于本廳 職權(quán)范圍內(nèi) 申請材料不齊備 或不符合法定形式 申請材料齊備, 符合法定形式 決定受理 承辦人現(xiàn)場審查，提出審查意見 （限8個工作日） 辦公室負(fù)責(zé)人審批，作出予以同意 或不予同意決定（限3個工作日） 行政審批辦公室制作決定文件 （限2工作日，不計入承諾辦結(jié)時限內(nèi)） 服務(wù)窗口通知申請人領(lǐng)取決定文件 （限1工作日，不計入承諾辦結(jié)時限內(nèi)） 服務(wù)窗口對申請 當(dāng)場審查作出處理

建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收申請表 申請?zhí)枺篬] 建設(shè)項目名稱 建設(shè)項目地址 建設(shè)單位名稱企業(yè)性質(zhì) 建設(shè)單位地址郵政編碼 建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系方式 項目可研單位 建設(shè)項目生產(chǎn)能 力 安全評價單位評價單位資質(zhì)證編號 項目總投資預(yù)算安全設(shè)施投資預(yù)算 建設(shè)項目簡介： 項目重大危險源及主要危險、危害因素： 建設(shè)單位意見： （蓋章） 主要負(fù)責(zé)人：年月日

建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收申請表 編號： 項目名稱 建設(shè)單位項目性質(zhì) 項目地址建筑面積 建設(shè)單位 聯(lián)系人 聯(lián)系方式 批準(zhǔn)單位批準(zhǔn)文號 建設(shè)項目 設(shè)計單位 設(shè)計單位資 質(zhì)證書編號 驗收評價 單位 評價單位資 質(zhì)證書編號 建設(shè)項目 施工單位 項目總投資 （萬元） 安全設(shè)施 投資（萬元） 建設(shè)項目安全設(shè)施試運行情況 驗收評價意見及落實情況 建設(shè)單位意見 （蓋章） 年月日

機械、輕工、紡織、煙草、建材、冶金和貿(mào)易等行業(yè) 建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收申請表 一、建設(shè)單位情況 單位名稱單位性質(zhì) 單位地址郵政編碼 企業(yè)法定 代表人 電話傳真 聯(lián)系人 電話傳真 e-mail 單位概況： 二、建設(shè)項目情況 項目名稱 項目行業(yè)建設(shè)投資（萬元） 項目生產(chǎn)規(guī)模（產(chǎn)值或產(chǎn)量） 項目職工人數(shù) 項目試運行時間（年、月、日） 項目預(yù)計正常投產(chǎn)時間（年、月、日） 項目情況： 二、項目設(shè)計情況 設(shè)計 單位 名稱 通訊地址 聯(lián)系方式 資質(zhì)證書號 設(shè)計單 位法定 代表人 姓名電話 傳真e-mail 完成設(shè)計時間 年月日 設(shè)計情況說明： 三、項目安全驗收評價情況 評價 機構(gòu) 名稱 通訊地址 資質(zhì)證書號 評價機 構(gòu)法定 代表人 姓名電話 傳真e-mail 聯(lián)系人 電話傳真 e-mail 安 全 驗 收 評 價 報 告 情 況 評價組組長電話 報告名稱 報告完

1 建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收申請表 （或安全現(xiàn)狀評價驗收） （試行） 建設(shè)單位 項目名稱 項目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 申請日期 南雄市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制 2 說明 一、本表為生產(chǎn)經(jīng)營單位申請新、改、擴建項目安全設(shè)施竣 工驗收必備材料，表格中填寫不下或仍需加說明的內(nèi)容，可以另 加附頁補充說明。應(yīng)在項目正式申請驗收之前由建設(shè)單位會同相 關(guān)單位填寫并簽名、蓋章。封面頁建設(shè)單位需加蓋公章。 二、本表通過建設(shè)單位所在的縣級安監(jiān)部門，向市安監(jiān)部門 申請。 三、建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收（或安全現(xiàn)狀評價驗收）申 請表一式六份，用鋼筆或毛筆填寫。 四、建設(shè)單位在向安監(jiān)部門申請建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收 （或安全現(xiàn)狀評價驗收）申請時，還需提供下列相關(guān)資料壹套， 報安監(jiān)部門審查。 1、建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計的審查意見書（復(fù)印件）； 2、施工單位的施