江蘇省高速公路市段工程項目 承包單位合同號 監理單位編號 防裂工程土工合成材料現場質量檢驗報告單 c-1-10 工程名稱 施工時間 自檢時間 樁號及部位監理抽檢時間 項次檢驗項目 規定值或 允許偏差 施工單位自檢監理單位抽檢 頻率結果頻率結果 1下承層平整度、拱度 2搭接寬度（mm） 3粘結力（n） 結論： 監理工程師：年月日 承包人：年月日

工程名稱: 承包單位： 監理單位： 分項工程名稱 樁號 檢查項目 下承層平整度 、拱度 粘結力（n） 搭接寬度 （mm） 外觀鑒定 抽查2% 質量評定合格不合格 承包人簽字年月日監理工程師簽字年月日 ≥50（橫向） ≥150（縱 向） ≥20抽查2% 規定值或 允許偏差 檢查方法 和頻率 檢驗結果備注 符合設計、施 工要求 每200m檢查4 處 工程部位施工時間 圖紙號檢驗時間 公路工程管理用表檢驗表10 防裂工程土工合成材料質量檢驗報告單 合同號： 編號： 檢驗單位:

工程名稱: 承包單位： 監理單位： 分項工程名 稱 樁號 檢查項目 下承層平整 度、拱度 搭接寬度 （mm） 搭接縫錯開 距離（mm） 搭接處透水 點 外觀鑒定 質量評定合格不合格 承包人簽字年月日監理工程師簽字年月日 符合設計 、施工要 求 抽查2% 不多于一 個 每縫 符合設計 、施工要 求 每200m檢 查4處 +50，-0抽查2% 圖紙號檢驗時間 規定值或 允許偏差 檢查方法 和頻率 檢驗結果備注 編號： 檢驗單位: 工程部位施工時間 公路工程管理用表檢驗表8 隔離工程土工合成材料質量檢驗報告單 合同號：

檢表4.5.2-3過濾排水工程土工合成材料質量檢驗報告單

檢表4.5.2-2隔離工程土工合成材料質量檢驗報告單

合同號 編號 施工時間 檢驗時間 項次檢驗結果權值 11 22 32 43 年月日 工程項目 加筋工程土工合成材料現場質量檢驗報告單 承包單位 監理單位 c-1-7 工程名稱 樁號及部位 符合設計、施工要 求 抽查2% 檢驗項目規定值或允許偏差檢驗方法和頻率 搭接縫錯開距離 （mm） 自檢結論： 錨固長度（mm）符合設計、施工要 求 每200m檢查4處 抽查2% 下承層平整度、拱度 符合設計、施工要 求 搭接寬度（mm）+50，-0抽查2% 監理意見： 監理工程師： 自檢結果合格 第項經抽檢，第項經共檢，結果合格□/不合格□；同意□/不同意□進 行下道工序。 質檢負責檢測復核

12345678910平均值、代表值合格率（%）權值實得分 1下承層平整度、拱度符合設計、施工要求1 2搭接寬度(mm)﹢50，﹣02 3搭接縫錯開距離(mm)符合設計、施工要求2 4錨固長度(mm)符合設計、施工要求3 減分 減分 工程質量等級評定評分：質量等級： 檢驗負責人：檢測：記錄：復核：年月日 實 測 項 目 項 次 檢查項目規定值或允許偏差 監理意見 合計 質量保證資料 四川巴中至南充至

評表（8）加筋工程土工合成材料質量評定表編號： 項目名稱東莞市石大公路路面大 修工程 監理單位貴陽交通工程監理站公路等級城市ⅰ級 單位工程路基工程施工單位 寧夏路橋工程股份有限公 司 合同段第一合同段 評定范圍 項 次 檢測項目 規定值或 允許偏差 檢測結果質量評定 檢測數合格數 合格率 （%） 權值實得分 1 下承層平整 度、拱度 符合設計、施工 要求 1 2 搭接寬度 （mm） ＋50，－02 3 搭接縫錯開 距離（mm） 符合設計、施工 要求 2 4 錨固長度 （mm） 符合設計、施工 要求 3 5 6 7 合計 外觀鑒定減分 質量保證資料減分 備注 施工 單位 監理 單位 工程質量等級評分得分：等級： 評定：復核：技術主辦：項目主管：日期：

表4.5.2-1-加筋工程土工合成材料質量檢驗評定表

****高速公路工程 隔離工程土工合成材料鋪筑現場質量檢驗報告單 檢驗表13 承包單位：（施工單位全稱）施工標段：**標（合同號） 監理單位：（監理單位全稱）編號： 工程名稱單位工程名稱施工時間****年**月**日 樁號及部位k*+***—k*+***土工合成材料檢驗時間****年**月**日 項 次 檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1 下承層平整 度拱度 符合設計、施工 要求（20mm）8、5、10、12、16、5、8、8每200米檢查8處 2 搭接寬度 (㎜) +50，-0 (300~600)415、325、410、330抽查5％ 3搭接縫錯開 距離(㎜) 符合設計、施工 要求大于500mm 520、550、520、522抽查5％ 4 搭接處透水 點 不多于

****高速公路工程 過濾排水工程土工合成材料現場質量檢驗報告單 檢驗表14 承包單位：（施工單位全稱）施工標段：**標（合同號） 監理單位：（監理單位全稱）編號： 工程名稱單位工程名稱施工時間****年**月**日 樁號及部位k*+***—k*+***土工合成材料檢驗時間****年**月**日 項 次 檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1下承層平整 度拱度 符合設計、施工要 求 （20mm） 8、5、10、8、12、15、16、 6 每200米檢查8處 2 搭接寬度 (㎜) ±50，-0 （300~600mm）415、325、520、530抽查5％ 3 搭接縫錯開 距離(㎜) 符合設計、施工要 求 （大于500mm） 510、550、520、522抽查5％ 外觀檢查： 土工合成材料平順

****高速公路工程 防裂工程土工合成材料鋪筑現場質量檢驗報告單 檢驗表15 承包單位：（施工單位全稱）施工標段：**標（合同號） 監理單位：（監理單位全稱）編號： 工程名稱單位工程名稱施工時間****年**月**日 樁號及部位k*+***—k*+***土工合成材料檢驗時間****年**月**日 項 次 檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1 下承層平整 度拱度 符合設計、施工要 求（20mm）8、5、10、8每200米檢查4處 2搭接寬度 (㎜) ≥50(橫向)橫：150、250 抽查2％ ≥150(縱向)縱：200、300 3粘結力（n）≥2025、30、27、22抽查2％ 外觀檢查： 土工合成材料無重疊，皺折平順，固定處無松動。 自檢意見： 經自檢符合設計

承包單位：七冶貴龍建設有限公司合同號： 監理單位：貴州科達公路工程咨詢監理有限公司編號： 123456789101112 1符合設計、施工要求每200m檢查4處 2+50，-0抽查2% 3符合設計、施工要求抽查2% 4不多于1個每縫 施工單位檢查意見： ：質檢工程師：日期：專業監理工程師：日期： 監理單位檢查意見： 搭接寬度(mm) 搭接縫錯開距離(mm) 搭接處透水點 工程部位檢查時間 實測值或實測偏差值 下承層平整度、拱度 項 次 規定值或 允許偏差 檢查方法和頻率檢查項目 貴州省國省道改造項目cp-08 s315平塘縣航龍至土壩公路改擴建工程 隔離工程土工合

施工時間 檢驗時間 項 次 規定值或 允許偏差 檢驗結果檢驗方法和頻率 1符合設計 施工要求 每200m檢查4處 2+50,-0抽查2％ 3符合設計 施工要求 抽查2％ 4不多于1個點每條縫 專業監理工程師意見： 承包人技術負責人:　　日期: 福建省寧武高速公路（寧德段） 外觀檢查: 自檢意見: 質檢工程師:日期: 檢驗項目 工程名稱 　　　　　　　　　　　　　　　　　　檢驗表13 隔離工程土工合成材料鋪筑現場質量檢驗報告單 搭接寬度(mm) 搭接縫錯開距離(mm) 下承層平整度、拱度 樁號及部位 承包單位:中鐵十五局集團第六工程有限公司施工標段:a2 監理單位:廈門市路橋咨詢監理有限公司編

檢表20過濾排水工程土工合成材料現場質量檢驗報告單 承包單位：合同號： 監理單位：編號： 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項 次 檢驗項 目 規定值或 允許偏差 檢驗方法 和頻率 檢驗結果 記錄 單編 號 1 下承層平 整度、拱度 符合設計 施工要求 每200m檢 查4處 2 搭接寬度 (mm) +50，0抽查2% 3 搭接縫錯 開距離 (mm) 符合設計 施工要求 抽查2% 結論： 檢查人簽字：日期： 承包人項目總工： 日期：年月日時 專業監理工程師： 日期：年月日時

承包單位：合同號： 監理單位：編號： 123456789101112 1符合設計、施工要求每200m檢查4處 2+50，-0抽查2% 3符合設計、施工要求抽查2% 施工單位檢查意見：監理單位檢查意見： 質檢員：質檢工程師：日期：監理員：專業監理工程師：日期： 搭接寬度(mm) 搭接縫錯開距離(mm) 工程部位檢查時間 實測值或實測偏差值 下承層平整度、拱度 項 次 規定值或 允許偏差 檢查方法和頻率檢查項目 clj-16 貴州公路建設項目 道真至甕安高速公路 過濾排水工程土工合成材料現場質量檢驗報告單 工程名稱施工時間

第頁共頁 編號： 規定值或 允許偏差 1下承層平整度 、拱度 符合設計、 施工要求 2 搭接寬度 （mm） +50、-0 3 搭接縫錯開距 離（mm） 符合設計、 施工要求 檢驗結果檢驗頻率和方法檢查項目 樁號及部位 日期：承包人簽字： 日期：監理工程師： 項 次 過濾排水工程土工合成材料現場質量檢驗報告單 施工時間 檢驗時間 合同號：承包單位： 檢表—003 工程名稱 監理單位： 每200m檢查4處 抽查2% 抽查2% 結論：

合同號 編號 施工時間 檢驗時間 項次檢驗結果權值 11 23 33 年月日 工程項目 c-1-10 防裂工程土工合成材料現場質量檢驗報告單 承包單位 工程名稱 監理單位 抽查2% 粘結力（n）≥20抽查2% 樁號及部位 檢驗項目規定值或允許偏差檢驗方法和頻率 監理工程師： 自檢結果合格 第項經抽檢，第項經共檢，結果合格□/不合格□；同意□/不同意□進行 下道工序。 下承層平整度、拱度 符合設計、施工要 求 每200m檢查4處 搭接寬度（mm）≥50（橫向) ≥100(縱向） 自檢結論： 質檢負責檢查復核 監理意見：

合同號 編號 施工時間 檢驗時間 項次檢驗結果權值 11 23 33 年月日 工程項目 過濾排水工程土工合成材料現場質量檢驗報告單 承包單位 監理單位 樁號及部位 c-1-9 工程名稱 下承層平整度、拱度 符合設計、施工要 求 每200m檢查4處 檢驗項目規定值或允許偏差檢驗方法和頻率 搭接寬度（mm）+50，-0抽查2% 搭接縫錯開距離 （mm） 符合設計、施工要 求 抽查2% 自檢結論： 監理工程師： 自檢結果合格 第項經抽檢，第項經共檢，結果合格□/不合格□；同意□/不同意□ 進行下道工序。 質檢負責檢查復核 監理意見：

第頁共頁 編號： 規定值或 允許偏差 1下承層平整度 、拱度 符合設計、 施工要求 2 搭接寬度 （mm） +50、-0 3 搭接縫錯開距 離（mm） 符合設計、 施工要求 4搭接處透水點不多于1個 檢驗頻率和方法檢查項目檢驗結果 樁號及部位 日期：承包人簽字： 日期：監理工程師： 項 次 隔離工程土工合成材料現場質量檢驗報告單 施工時間 檢驗時間 合同號：承包單位： 檢表—003 工程名稱 監理單位： 每200m檢查4處 抽查2% 抽查2% 每縫 結論：

福建省雙永高速公路工程龍巖段 分項工程開工申請批復單監表2 承包單位：中鐵二十二局集團有限公司合同號：a1 監理單位：福建省交通建設工程監理咨詢公司編號： 申請開工項目：土工合成材料處治層 樁號：k105+238.5~k109+000 申請開工日期：年月日 計劃完工日期：年月日 此項工程施工技術負責人：質量負責人：安全負責人： 致監理工程師： 上述分項工程已具備條件，申請開工。 承包人：日期：年月日 附 件 1、工程概況：工程部位、工程特點、工程數量等； 2、施工方案； 3、人工、材料、機械設備到位情況； 4、質量、安全、環保保證措施及責任人； 監理意見： 專業監理工程師： 日期：年月日 結論： 現場駐地監理工程師： 日期：年月日 一、工程概況 1、工程部位及特點 a1合同段路線位于福建省西南部，起點至漳平段位于博平嶺山脈的西北 麓，

12345678910平均值 或代表 合格率 % 權值加權得分 1下承層平整度、拱度每200m檢查4處1 2搭接寬度（mm）抽查2%2 3黏結力（n）抽查2%2 減分 減分 檢驗負責人：檢測：記錄：復核： 公路工程防裂工程土工合成材料質量檢驗評定表 分項（工序）工程名稱：所屬分部工程名稱：所屬建設項目： 工程部位： (樁號、墩臺號、孔號)施工單位：監理單位：表4.5.2-4 基本 要求 工程質量等級評定