12345678910合格率(%)權值實得分 1在合格標準內3 2501 3±152 430 或不陡于設計 1 5±302 6不小于設計1 7不小于設計1 檢測：日期： 斷面尺寸（mm） 鋪砌厚度（mm） 基礎墊層寬、厚度 （mm） 砂漿強度（mpa) 溝底高程（mm） 軸線偏位（mm） 墻面順直度或坡度 （mm） 實測值或實測偏差值質量評定 基本 要求 項 次 規定值或 允許偏差 檢查項目 砌體砂漿配合比準確，砌縫內砂漿均勻飽滿，勾縫密實，原材料質量和規格符合設計要求，基礎中縮縫與墻身縮縫對齊， 砌體抹面平整、壓光、直順，不得有裂縫，空鼓現象。 工程質量等級評定 合計 外觀鑒定 質量保證資料 減分 減分 得分： 分項工程質量檢驗評定表 分項工程名稱： 工程部位： （樁號、墩臺號、孔號） 所屬

水溝（溝槽）掘進分項工程質量初檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1、光爆圖表齊全，參數選擇合理 2、臨時支護必須符合規程規定 允 許 偏 差 項 目 檢驗項 目 （設計 值） 允許 偏差 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄合 格 率 等 級 12345678910 1.中心 位置 () -50～ +100 2.寬度 （） -30～ +150 3.深度 () -30～ +150 核 定 等 級 建設單位： 核 定 等 級 監理單位： 評 定 等 級 施工單位： 檢驗日期：年月日 水溝（溝槽）模板分項工程質量初檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符

監表13分項工程質量檢驗評定表 分項工程名稱：k2+210橋梁工程所屬分部工程名稱：樁基所屬建設項目：長江大道東西延伸建設工程 工程部位：樁基施工單位：陜西華油建筑工程有限公司監理單位：甘肅經緯建設監理咨詢有限責任公司 基本 要求 1樁身混凝土所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質量和規格必須符合有關規范的要求，按規定的配合比施工。 2水下混凝土應連續灌注，嚴禁有夾層和短樁。 3鑿除樁頭預留混凝土后，樁頂應無殘余的松散混凝土。 實 測 項 目 項 次 檢查項目 規定值或 允許偏差 檢測結果或檢測偏差值質量評定 1234567891011121314平均值合格率%權值實得分 1混凝土強度（mp）在合格標準內 2樁位（mm）50 3孔深（mm）不小于設計 4孔徑（%）不小于設計 5鉆孔傾斜度（

12345678910 1.中心位置 （） 2.寬度 （） 3.深度 （） 允許 偏差 -50 ～ +100 -30 ～ +150 -30 ～ +150 表5-3-13水溝（溝槽）掘進分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 檢驗項目 2.臨時支護必須符合作業規程規定 質量情況評定情況保 證 項 目 檢驗日期：年月日 評 定 等 級 核 定 等 級 施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員： 1 2 3 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目 （設計值） 質量檢查員： 檢查點檢查（抽查）記錄 等 級 1.光爆圖表齊全，參數選擇合理 合 格 率 測點 部位

水溝（溝槽）模板分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：主井井筒部位：0-10m工程量：10m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1．模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、作業 規程規定 模板符合設計規定符合 2．模板組裝架設必須牢固可靠架設在硬地上較牢固符合 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目 （） 允許 偏差 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄合 格 率 等 級 12345678910 1．中心 位置 （1450） ±50148814461448 100 % 優 良 2．上平面標 高 （1300） ±20128812861292100 % 3．截面尺寸 長（） 寬（200） ±30 長 100 %寬186220214 4．水溝深度 （200） ±30198220196100 %

水溝（溝槽）掘進分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況 評定 情況 1、光爆圖表齊全，參數選擇合理 2、臨時支護必須符合規程規定 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目 （設計值） 允許 偏差 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄 合 格 率 等 級12345678910 1、中心位 置（） -50~ +100 2、寬度 （） -30~ +150 3、深度 （） -30~ +150 評 定 等 級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員： 核 定 等 級質量檢查員： 檢驗日期：年月日

水溝（溝槽）掘進分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況 評定 情況 1、光爆圖表齊全，參數選擇合理 2、臨時支護必須符合規程規定 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目 （設計值） 允許 偏差 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄 合 格 率 等 級12345678910 1、中心位 置（） -50~ +100 2、寬度 （） -30~ +150 3、深度 （） -30~ +150 評 定 等 級施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員： 核 定 等 級質量檢查員： 檢驗日期：年月日

12345678910 1.中心位置 （） 2.寬度 （） 3.深度 （） 允許 偏差 -50 ～ +100 -30 ～ +150 -30 ～ +150 表5-3-13水溝（溝槽）掘進分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 檢驗項目 2.臨時支護必須符合作業規程規定 質量情況評定情況保 證 項 目 檢驗日期：年月日 評 定 等 級 核 定 等 級 施工負責人（區、隊長）： 檢驗人員： 1 2 3 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目 （設計值） 質量檢查員： 檢查點檢查（抽查）記錄 等 級 1.光爆圖表齊全，參數選擇合理 合 格 率 測點 部位

水溝（溝槽）模板分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：主井井筒部位：0-10m工程量：10m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1．模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、作業 規程規定 模板符合設計規定符合 2．模板組裝架設必須牢固可靠架設在硬地上較牢固符合 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目 （） 允許 偏差 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄合 格 率 等 級 12345678910 1．中心 位置 （1450） ±50148814461448 100 % 優 良 2．上平面標 高 （1300） ±20128812861292100 % 3．截面尺寸 長（） 寬（200） ±30 長 100 %寬186220214 4．水溝深度 （200） ±30198220196100 %

水溝（溝槽）混凝土分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：主井井筒部位：0-10m工程量：10m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1．水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計，規程 規定 水泥、骨料、水、外加劑 的質量符合規程規定 符合 2．配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、 規程規定 配比、原材料計量、攪拌、 混凝土養護符合規程規定 符合 3．混凝土強度必須符合設計要求強度符合規程規定符合 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目 （設計值） 允許 偏差 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄合 格 率 等 級 12345678910 1．位置 （1450） ±50143614321450 100 % 優 良 2．上沿 標高 （1300） ±20131013021310 100 % 3．深度 （200）

--------------------------------------------裝訂線------------------------------------------ 陜西省公路建設通用表格 商洛市商州區白楊店集鎮街道道路工程 分項工程質量檢驗評定表 分項工程名稱：土方路基工程部位：（樁號）所屬分部工程名稱：路基土石方合同段： 施管表11所屬建設項目：安冷公路承包單位：陜西海威路面再生工程有限公司監理單位：商洛市道路工程監理咨詢所 基本要求：1）在路基用土和取土范圍內，應清楚地表植被、雜物、積水、淤泥和表土，處理坑塘，并按規范和設計要求對基地進行壓實。2）路基填料應符合規范 和設計的規定，經認真調查和試驗后合理選用。3）填方路基須分層填筑壓實，每層表面平整，路拱合適，排水良好。4）施工臨時排水系統應與設計排水系統結合， 避免沖

排水盲溝分項工程質量檢驗評定表 單位工程名稱：站場路基分部工程名稱：路基排水施工單位： 部位（里程）：檢查工作量：沈建驗站—01 保 證 項 目 項目質量情況 1排水盲溝的位置 2溝底的標高、坡度、斷面尺寸 3滲水料 基 本 項 目 項目 質量情況等級 12345678910 1路基面橫向邊坡 允 許 偏 差 項 目 項目 允許偏差 （mm） 實測值（mm） 12345678910 檢 驗 結 果 保證項目 基本項目檢查項，其中優良項，優良率% 允許偏差項目實測點，其中合格點，合格率% 評 定 等 級 工程負責人： 核 定 等 級 質量檢查員：建設單位或監理 部門意見： 技術負責人： 班組長： 年月日

分項工程質量檢驗評定表 承包單位：榆林天元路業有限公司監理單位：內蒙古公路工程監理公司 分項工程名稱：路基工程所屬分部工程名稱：路床合同號：n1第1頁共1頁 所屬建設項目：鄂爾多斯市東勝環城一級公路工程部位：編號：評定表—05 基本要 求 實 測 項 目 項 次 檢查項目 規定值或 允許偏差 實測值或實測偏差值質量評定 12345678910平均、代表值合格率(%)規定分實得分 1壓實度(%)9630 2彎沉(0.01mm)不大于設計計算值15 3縱斷高程(mm)+10，-1510 4中線偏位(mm)5010 5寬度(mm)不小于設計值10 6平整度(mm)1515 7橫坡(%)±0.55 8邊坡不陡于設計值5 合計100 外觀鑒

分項工程質量檢驗評定表 單位工程名稱：主廠房主洗系統安裝分項工程名稱：3581沉降過濾離心液泵 分部工程名稱：機械安裝分項工程性質：一般 保 證 項 目 項目質量情況 1泵軸的竄量必須符合設備技術文件的規定 符合要求 2聯軸器的安裝必須符合本標準附錄c中c.8的有關規定 符合要求 3 泵軸向水平度必須符合下列規定：40kw及其以上的泵不超過 0.5/1000；40kw以下的泵不超過1/1000。 符合要求 基 本 項 目 項目質量情況等級 1 泵與電機連接應連接可靠，盤動無明顯阻滯， 無異常聲音。 √優良 允 許 偏 差 項 目 項目 允許偏差 （mm） 實測值（mm） 123456789 1 葉輪出口中心線與渦輪中 心線 11 2泵體位置1023 3泵體標高±10546 4多臺泵體位置相互差15

水溝（溝槽）掘進分項工程質量初檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1、光爆圖表齊全，參數選擇合理 2、臨時支護必須符合規程規定 允 許 偏 差 項 目 檢驗項 目 （設計 值） 允許 偏差 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄合 格 率 等 級 12345678910 1.中心 位置 () -50～ +100 2.寬度 （） -30～ +150 3.深度 () -30～ +150 核 定 等 級 建設單位： 核 定 等 級 監理單位： 評 定 等 級 施工單位： 檢驗日期：年月日 水溝（溝槽）模板分項工程質量初檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符

軌道分項工程質量檢驗評定表（二） 工程名程:溫家莊井上運輸系統部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質量情況評定情況 1．鋼軌的規格、型號必須符合設計要求。采用30kg/m及 其以上軌型的鋼軌在使用前，必須逐根調直整平。 達到規定要 求 達到規定 要求 2．嚴禁在主要運輸線路使用磨損超過限度的鋼軌；嚴禁在 同一條線路內鋪設雜拌道。 達到規定要 求 達到規定 要求 3．連接件及扣件的規格、型號必須與軌型配套，數量齊全。 兩種不同軌型的軌道相接時，必須采用異形魚尾板，確 保接軌平順。 達到規定要 求 達到規定 要求 4．運行架線電機車的軌道回流線和該軌道與非回流軌道連 接處的絕緣質量必須符合設計要求。 達到規定要 求 達到規定 要求 基 本 項 目 檢驗項目 （設計值） 標準規定檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優 良

表6-2-5水溝（溝槽）模板分項工程質量檢驗評定表（監理抽檢） 工程名稱：部位：工程量：ｍ 保證 項目 檢驗項目質量情況評定情況 1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、作業規程規定 2、模板組裝架設必須牢固可靠 允 許 偏 差 項 目 檢驗項目（）允許偏差 測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄 合格 率 等級 12345678910 1、中心位置 （） ±50 2、上平面標 高（） ±20 3、截面尺寸 長（） 寬（） ±30 長 寬 4、水溝 深度 （） ±30 檢查 結果 評定 等級 檢查人：監理工程師：檢驗日期：年月日

分項工程質量檢驗評定表 分項工程名稱：水泥穩定粒料基層所屬分部工程：路面工程所屬建設項目：東瓦上線上營至金龍口鄉道工程施工一標段 工程部位：k1+615-k5+065施工單位：承德縣北方公路工程建設有限責任公司監理單位：唐山交通建設工程監理咨詢有限責任公司 基本 要求 1)粒料應符合設計和施工規范要求，并應根據當地料源選擇質堅干凈的粒料，礦渣應分解穩定，未分解渣塊應予剔除。2)水泥用量和礦料級配按 設計控制準確。3)路拌深度要達到層底。4)攤鋪時要注意消除離析現象。5)混合料處于最佳含水量狀況下，用重型壓路機碾壓至要求的壓實度從 加水拌和到碾壓終了的時間不應超過3~4h，并應短于水泥的終凝時間。6)碾壓檢查合格后立即覆蓋或灑水養生，養生期要符合規范要求。 實 測 項 目 項 次 檢查項目規定值或允許偏差 實測值或實測偏差值質量評定 1

儀表調校分項工程質量檢驗評定表

分項工程質量檢驗評定表路評-11表 分項工程名稱：管節預制所屬分部工程名稱:排水工程所屬建設項目： 工程部位(樁號)：施工單位：監理單位： 基本 要求 1、所用的水泥、砂、石、水、外加劑和摻合料的質量和規格應符合有關規范的要求，按規定的配合比施工；2、混凝土應符合耐久性（抗凍、抗滲、抗侵蝕）等設 計要求；3、不得出現漏筋和空洞現象。 實 測 項 目 項次檢查項目規定值或允許偏差 實測值或實測偏差值質量評定 12345678910 平均值、 代表值 合格率 （%） 權值得分 1△混凝土強度（mpa）在合格標準內3 2內徑（mm）不小于設計2 3壁厚（mm）不小于設計壁厚-32 4順直度 矢度不大于0.2%管 節長1 5長度（mm）+5，-01 合計9 外

分項工程質量檢驗評定表路評-11表 分項工程名稱：管節預制所屬分部工程名稱:排水工程所屬建設項目： 工程部位(樁號)：施工單位：監理單位： 基本 要求 1、所用的水泥、砂、石、水、外加劑和摻合料的質量和規格應符合有關規范的要求，按規定的配合比施工；2、混凝土應符合耐久性（抗凍、抗滲、抗侵蝕）等設 計要求；3、不得出現漏筋和空洞現象。 實 測 項 目 項次檢查項目規定值或允許偏差 實測值或實測偏差值質量評定 12345678910 平均值、 代表值 合格率 （%） 權值得分 1△混凝土強度（mpa）在合格標準內3 2內徑（mm）不小于設計2 3壁厚（mm）不小于設計壁厚-32 4順直度 矢度不大于0.2%管 節長1 5長度（mm）+5，-01 合計9 外

分項工程質量檢驗評定表 通表06 建設單位施工單位 單位工程名稱分部工程名稱 保 證 項 目 內容質量評況 1、 2、 3、 4、 基 本 項 目 內容質量情況等級 1、 2、 3、 4、 允 許 偏 差 項 目 項目 允許偏差 (mm) 實測點偏差值（mm） 1、 2、 3、 4、 檢 查 結 果 保證項目 基本項目檢查項，其中優良項，優良率%。 允許偏差項目實測點，其中合格項，合格率%。 評 定 等 級 工程負責人： 班組長： 核 定 等 級 質量檢查員： 年月 日