承包單位：合同段：監理單位：合同段： 12345678910平均、代表值合格率（%）權值得分 1下承層平整度、拱度符合設計要求1 2搭接寬度(mm)﹢50，﹣02 3搭接縫錯開距離(mm)符合設計要求2 4錨固長度(mm)符合設計要求3 減分 減分 省道303線映秀至臥龍公路恢復重建工程（調整）項目 分項工程質量檢驗評定表 合計 規定值或允許偏差 基本要求：1、土工合成材料質量應符合設計要求，無老化，外觀無破損，無污染。2、土工合成材料應緊貼下承層，按設計和施工要求鋪設、張拉、固定。3、土工合成材料的 接縫搭接、粘

表4.5.2-4-防裂工程土工合成材料現場質量檢驗評定表

承包單位：合同段：監理單位：合同段： 123456789101112平均、代表值合格率（%）權值實得分 1下承層平整度、拱度符合設計要求1 2搭接寬度(mm)﹢50，﹣02 3搭接縫錯開距離(mm)符合設計施工要求2 4瘩接處透水點不多于1個點3 減分 減分 監理意見 檢驗負責人：檢測：記錄：復核：年月日 實測值或實測偏差值 質量保證資料 質量評定 評分：

加筋工程土工合成材料質量檢驗評定表 分項工程名稱：所屬分部工程名稱： 所屬建設項目： 工程部位：（樁號、墩臺號、孔號）施工單位：監 理單位：編號： 基本 要求 1、土工合成材料質量應符合設計要求，無老化，外觀無破損，無污染。2、土工合成材料應緊貼下承層，按設計和 3、土工合成材料的接縫搭接、粘接強度和長度應符合設計要求，上、下層土工合成材料搭接縫應交替錯開。 實 測 項 目 項 次 檢查項目 規定值或 允許偏差 實測值或實測偏差值 12345678 1下承層平整度、拱度符合設計、施工要求 2搭接寬度（mm）+50，-0 3 搭接縫錯開距離 （mm） 符合設計、施工要求 4錨固長度（mm）符合設計、施工要求 分項工程得分 外觀鑒定減分 監理 意見 質量保證資料減分

12345678910平均值、代表值合格率（%）權值實得分 1下承層平整度、拱度符合設計、施工要求1 2搭接寬度(mm)﹢50，﹣02 3搭接縫錯開距離(mm)符合設計、施工要求2 4錨固長度(mm)符合設計、施工要求3 減分 減分 工程質量等級評定評分：質量等級： 檢驗負責人：檢測：記錄：復核：年月日 實 測 項 目 項 次 檢查項目規定值或允許偏差 監理意見 合計 質量保證資料 四川巴中至南充至

承包單位：合同段：監理單位：合同段： 123456789101112平均、代表值合格率（%）權值實得分 1下承層平整度、拱度符合設計要求1 2搭接寬度(mm)﹢50，﹣02 3搭接縫錯開距離(mm)符合設計施工要求2 4瘩接處透水點不多于1個點3 減分 減分 監理意見 檢驗負責人：檢測：記錄：復核：年月日 實測值或實測偏差值 質量保證資料 質量評定 評分：

8隔離工程土工合成材料評定

隔離工程土工合成材料分項工程質量檢驗評定表 (編號：)c-2.05-2 合同號：工程部位(樁號、墩臺號、孔號)：分部工程名稱： 建設項目：施工單位：監理單位： 項 次 檢查項目 規定值或 允許偏差 頻率 實測值或實測偏差值質量評定 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%）規定分實得分 1下承層平整度拱度符合設計施工要求4處/200m20 2搭接寬度(mm)+50，－0抽查2%25 3 搭接縫錯開距 離(mm)符合設計施工要求抽查2%25 4搭接處透水點不多于1個點每條縫30 5 6 7 8 9 10 合計100 外觀鑒定減分檢測人員意見： 檢測人員： 監理工程師意見： 監理工程師： 質量保證資料減分 工程質量等級得分 注：

評表（8）加筋工程土工合成材料質量評定表編號： 項目名稱東莞市石大公路路面大 修工程 監理單位貴陽交通工程監理站公路等級城市ⅰ級 單位工程路基工程施工單位 寧夏路橋工程股份有限公 司 合同段第一合同段 評定范圍 項 次 檢測項目 規定值或 允許偏差 檢測結果質量評定 檢測數合格數 合格率 （%） 權值實得分 1 下承層平整 度、拱度 符合設計、施工 要求 1 2 搭接寬度 （mm） ＋50，－02 3 搭接縫錯開 距離（mm） 符合設計、施工 要求 2 4 錨固長度 （mm） 符合設計、施工 要求 3 5 6 7 合計 外觀鑒定減分 質量保證資料減分 備注 施工 單位 監理 單位 工程質量等級評分得分：等級： 評定：復核：技術主辦：項目主管：日期：

合同號： 編　號： 簽字： 專業監理工程師意見：承包人收到日期及簽字： 年月日 簽字：簽字：年月日 年月日 監理員意見： 承包人遞交日期、時間和簽字年月日時簽字： 監理工程師收件日期、時間和簽字年月日時簽字： 監理員、專業監理工程師評述和簽字質量證明附件 具體部位 檢驗內容 要求到現場檢驗時間年月日時 下列作業已完成，請予檢驗。 所屬分部工程名稱 分項工程名稱 工程地點及樁號 xxx工程 a17工序檢驗申請批復單 承包單位： 監理單位： 此表用于承包人工序檢驗申請批復，時間填寫采用24小時制。

加筋工程土工合成材料分項工程質量檢驗評定表 c-2.5-1 合同號：工程部位(樁號、墩臺號、孔號)：分部工程名稱： 建設項目：施工單位：監理單位： 項 次 檢查項目 規定值或 允許偏差 頻率 實測值或實測偏差值質量評定 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%）規定分實得分 1下承層平整度拱度符合設計施工要求4處/200m20 2搭接寬度(mm)+50，－0抽查2%25 3 搭接縫錯開距 離(mm) 符合設計施工要求抽查2%25 4錨固長度(mm)符合設計施工要求抽查2%30 5 6 7 8 合計100 外觀鑒定減分檢測人員意見： 檢測人員： 監理工程師意見： 監理工程師： 質量保證資料減分 工程質量等級得分 注：附鉆孔樁成樁記錄

成都經濟區環線高速公路簡陽至蒲江段項目 分項工程質量檢驗評定表 分項工程名稱：工程部位：所屬分部工程名稱：編號： 承包單位：中鐵十四局集團合同段：jptj-8監理單位：四川省亞通公路工程監理所合同段：jpjl3 評定表4.5.2-1 基本 要求 1.土工合成材料質量應符合設計要求，無老化，外觀無破損，無污染。 2.土工合成材料應緊貼下承層，按設計和施工要求鋪設、張拉、固定。 3.土工合成材料的接縫搭接、粘結強度和長度應符合設計要，上、下層土工合成材料搭接縫應交替錯開。 實 測 項 目 項 次 檢查項目規定值或允許偏差 實測值或實測偏差值質量評定 12345678910平均值、代表值合格率（%）權值得分 1下承層平整度、拱度符合設計、施工要求1 2搭接寬度（mm）+50，-02 3搭接縫錯開距離（mm）符合設計

合同號： 編　號： 簽字： 專業監理工程師意見：承包人收到日期及簽字： 年月日 簽字：簽字：年月日 年月日 監理員意見： 承包人遞交日期、時間和簽字年月日時簽字： 監理工程師收件日期、時間和簽字年月日時簽字： 監理員、專業監理工程師評述和簽字質量證明附件 具體部位 檢驗內容 要求到現場檢驗時間年月日時 下列作業已完成，請予檢驗。 所屬分部工程名稱 分項工程名稱 工程地點及樁號 xxx工程 a17工序檢驗申請批復單 承包單位： 監理單位：

隔離工程土工合成材料分項工程質量檢驗評定表 c-2.5-2 合同號：工程部位(樁號、墩臺號、孔號)：分部工程名稱： 建設項目：施工單位：監理單位： 項 次 檢查項目 規定值或 允許偏差 頻率 實測值或實測偏差值質量評定 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%）規定分實得分 1下承層平整度拱度符合設計施工要求4處/200m20 2搭接寬度(mm)+50，－0抽查2%25 3 搭接縫錯開距 離(mm) 符合設計施工要求抽查2%25 4搭接處透水點不多于1個點每條縫30 5 6 7 8 合計100 外觀鑒定減分檢測人員意見： 檢測人員： 監理工程師意見： 監理工程師： 質量保證資料減分 工程質量等級得分 注：附a-jl-00表 檢

防裂工程土工合成材料分項工程質量檢驗評定表 建設項目：施工單位：監 理單位：監理咨詢有限公司合同號： 樁號（墩臺號、孔號）：分項工程名稱：工 程部位：表號：jp-114 評定標準對該分項工程的基本要求 查項目規定值或允許偏差檢查方法和頻率 實測值或實測偏差值質 12345678910 平均 值或 代表 值 整度、拱度符合設計、施工要求每200m檢查4處 (mm) ≥50（橫向） ≥150（縱向） 抽查2% n）≥20抽查2% 分 外觀鑒定減分 檢查意見 質量保證 資料 減分 定評分質量等級 檢驗負責人：檢測：記錄： 年月日

平均、合格率 代表值(%) 1符合設計施工要求每200m檢查4處20 ≥50（橫向） ≥150（縱向） 3≥20抽查2%40 4 5 6 7 8 9 100 減分 減分 得分 分部工程名稱： 建設項目：施工單位： 防裂工程土工合成材料分項工程質量檢驗評定表 c-2.5-4 合同號：工程部位(樁號、墩臺號、孔號)： 監理單位： 檢查項目頻率 實測值或實測偏差值質量評定 1234910規定分實得分5678 下承層平整度拱度 2搭接寬度(mm)抽查2%40 粘結力(n) 合計 外觀鑒定檢測人員意見 檢測人員： 監理工程師意見 注： 項 次 規定值或 允許偏差 監理工程師： 質量保證資料 工程質量等級 記錄：日期：檢驗：復核：

分項工程名稱：所屬分部工程名稱： 12345678910平均值、代 表值 合格率（%）權值得分 1符合設計、施工要求1 2 ≥50(橫向)≥150(縱 向) 3 3≥203 實測值或實測偏差值質量評定 下承層平整度、拱度 搭接寬度(mm) 江西省工程建設項目 防裂工程土工合成材料分項工程質量檢驗評定表 所屬建設項目： 工程部位：監理單位：施工單位： 粘結力(n) 合計 基本 要求 實 測 項 目 項次檢查項目規定值或允許偏差 監理 意見 質量保證資料減分 外觀鑒定減分 質量等級： 檢查負責人：檢測：記錄：復核：年月日 等級評定評分： zp078

分項工程名稱：土工合成材料處治層所屬分部工程名稱： 12345678910平均值、代 表值 合格率（%）權值得分 1符合設計、施工要求1 2≥50(橫向)≥150(縱 向) 3 3≥203 實測值或實測偏差值質量評定 下承層平整度、拱度 搭接寬度(mm) 祁門至浮梁高速公路良禾口（贛皖界）至桃墅店段工程 防裂工程土工合成材料分項工程質量檢驗評定表 所屬建設項目： 工程部位：監理單位：施工單位： 粘結力(n) 合計 基本 要求 經檢查：土工合成材料質量符合設計要求，無老化，外觀無破損，無污染；僅貼下承層，按設計和施工要求鋪設、張拉、固定。土工合成材料的接縫 搭接、粘接強度和長度符合設計要求，上、下層土工合成材料搭接縫搭接交替錯開。 實 測 項 目 項次檢查項目規定值或允許偏差 監理 意見 質量保證資

得 分 檢查項目 下承層平整 度、拱度 搭接寬度 （mm) 粘結力（n) 合格 率% 權 值 1 3 3 8910 平均、 代表值 234567 3 規定值 或允許偏差 符合設計、 施工要求 ≥50（橫向） ≥150（縱向） ≥20 1 工程質量等級評分質量等級 檢驗負責人：檢測：記錄：復核：年月日 實 測 項 目 外 觀 鑒 定 項 次 1 2 合計 減分 質量保證資料減分監理意見及簽字 1.土工合成材料重疊、皺折不平順，每處減1～2分。□ 2.土工合成材料固定處松動，每處減1～2分。□ 濰坊濱海經濟技術開發區白浪河大橋工程 防裂工程土工合成材料分項工程質量檢驗評定表 工程部位：所屬分部工程名稱： (樁號、墩臺號、孔號) 基本 要求 此分項工程質量符合《公路工程質量檢驗評定標準》(jtgf80/1-2004) 實測

防裂工程土工合成材料分項工程質量檢驗評定表 （編號：）c-4.5.2-4 合同號：工程部位（樁號、墩臺號、孔號）：分部工程名稱： 建設項目：施工單位：監理單位： 項 次 檢查項目規定值或允許偏差檢查方法和頻率 實測值或實測偏差值質量評定 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%） 權值實得分 1 下承層平整度 拱度 符合設計、施工要求 每200m檢查 ４處 1 2搭接寬度（mm） ≥50（橫向） ≥150（縱向） 抽查２％3 3粘結力（ｎ）≥20抽查２％3 4 5 6 7 8 9 10 合計 外觀鑒定減分 檢測人員意見 檢測人員： 監理工程師意見 監理工程師： 質量保證資料減分 工程質量等級得分 基本要求：參見jtgf80/1-20044.5.1節 檢驗：記

12345678910平均值 或代表 合格率 % 權值加權得分 1下承層平整度、拱度每200m檢查4處1 2搭接寬度（mm）抽查2%2 3黏結力（n）抽查2%2 減分 減分 檢驗負責人：檢測：記錄：復核： 公路工程防裂工程土工合成材料質量檢驗評定表 分項（工序）工程名稱：所屬分部工程名稱：所屬建設項目： 工程部位： (樁號、墩臺號、孔號)施工單位：監理單位：表4.5.2-4 基本 要求 工程質量等級評定

項次檢驗頻率和方法 1 2 3 監理工程師：年月日 注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 防裂工程土工合成材料現場質量檢驗表 檢-145 合同號：承包人：共頁第頁 承包人自 檢意見及 簽名 監理工 程師檢 驗意見 施工負責人：年月日 粘接力（n） 檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果 下承層平整度、拱度 搭接寬度（mm） ____高速公路建設項目 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間