特種設備安裝改造維修告知書 施工單位：黑龍江省建筑安裝集團有限公司（加蓋公章）告知書編號：hj-2019001 設備名稱壓力管道型號（參數）404米 設備代碼制造編號 設備制造單位 全稱 制造許可證 編號 設備地點 準格爾旗大路新區 易高煤化廠區內 安裝改造維 修日期 2019年4月25日 施工單位全稱黑龍江省建筑安裝集團有限公司 施工類別 安裝 改造□ 維修□ 許可證 編號 ts3810186 -2020 許可證 有效期 2020年7月 15日 聯系人甘信福電話13766877041傳真 地址 準格爾旗大路新區易高煤化廠 區內 郵編010300 使用單位全稱內蒙古易高煤化科技有限公司 聯系人王海飛電話 1514963762 5 傳真 地址準格爾旗大路新區易高煤化廠區內郵編010300 注：1.告知單按每臺

tszs002－2014 特種設備 安裝改造維修告知書 施工單位: 設備種類: 施工類別: 告知日期: 國家質量監督檢驗檢疫總局制 -1- 工程情況 工程名稱 建設單位名稱 建設單位地址 工程負責人電話 工程設計單位 合同編號合同簽訂日期 主要施工項目設備數 工程計劃 施工日期 開工工程總預 算(萬元) 土建 竣工設備 施工單位基本情況 單位名稱 單位地址 組織機構代碼法定代表人 許可證編號許可證有效期 現場施工組織 施工機構名稱 施工機構地址 電話傳真 施工現場負責人移動電話 現場技術負責人移動電話 施工分包 施工項目分包單位名稱組織機構代碼 -2- 設備情況 序號設備類別 設備級別設備品種（型式） 設備名稱設備型號（參數） 設備代碼單位內編號 設備地點制造編號 設備制造單位 組織機構代碼制造日期 序號設備類

tszs003－2003 特種設備、壓力管道、壓力 容器安裝改造維修告知書 施工單位： 設備種類： 施工類別：安裝 告知日期： 國家質量監督檢驗檢疫總局制 tszs003－2003 特種設備安裝改造維修告知書 施工類別安裝主要施工項目 設備種類設備類別 設備級別設備品種（型式） 設備名稱設備型號（參數） 設備代碼單位內編號 設備地點制造編號 設備制造單位 組織機構代碼制造日期 使用單位 使用單位地址 使用單位負責人電話 合同編號合同簽訂日期 施工單位 許可證編號許可證有效期 施工單位法定代表人組織機構代碼 施工現場負責人電話 現場技術負責人移動電話 施工機構地址 土建工程施工單位 工程設計單位 工程計劃 施工日期 開始工程總預算 (萬元) 土建 竣工設備 提交的文件資料 序號篇幅或頁數 在此，我申明：所告知的內容真實；在施工過程中，嚴格執行

特種設備安裝改造維修告知書 施工單位：(加蓋公章)告知單編號： 設備名稱型號（參數） 設備代碼制造編碼 設備制造單位 全稱 制造許可證 編號 設備地點 安裝改造維修 日期 施工單位全稱 施工類別 安裝□ 改造□ 維修□ 許可證 編號 許可證 有效期 聯系人 電話及 手機 傳真 地址郵編 使用單位全稱 聯系人電話傳真 地址郵編 注1：告知書按每臺安裝、改造、維修的設備各填寫一張。 2：告知書編號為：制造單位設備編號+施工單位施工工號+年份(4位)。 3：施工單位應提供相關業務許可證（組織機構代碼證、營業執照、壓力容器制造許 可證或鍋爐安裝許可證、壓力管道安裝許可證）復印件(加蓋單位公章)和相關人員資質。

特種設備安裝改造維修告知書 施工單位：（加蓋公章）告知單編號： 設備名稱型號（參數） 設備代碼制造編號 設備制造單位 全稱 制造許可證 編號 設備地點 安裝改造維 修日期 施工單位全稱 施工類別 安裝□ 改造□ 維修□ 許可證 編號 許可證 有效期 聯系人電話傳真 地址 郵 編 使用單位全稱 聯系人電話傳真 地址郵編 注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設備各填寫一張。 注2：告知單編號為：制造單位設備編號+施工單位施工工號+年份（4位）。 注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種設備許可證書復印件 （加蓋單位公章）。

tszs004－2003 特種設備安裝改造維修 許可申請書 編號：ts 申請單位：承德天工建筑安裝工程有限公司 設備種類：壓力管道 施工類別：安裝維修 申請日期：2011年7月29日 申請類別：首次 國家質量監督檢驗檢疫總局制 申請單位基本情況 單位名稱承德天工建筑安裝工程有限公司 所在國中國所在省河北 所在市(地)承德所在區(縣)雙灤 單位地址河北省承德市雙灤區釩鈦工業園 組織機構代碼法定代表人王佐林 所在地區代碼郵政編碼067002 電話 傳真電子郵箱 互聯網網址經濟類型股份 所屬行業批準成立機關 營業執照登記機構營業執照注冊號 成立日期開始工作日期 固定資產（萬元）700萬元注冊資金（萬元）1300萬元 管理者代表李正文管理者代表職位工程管理部部長 質量保證負責人李鳳朝總人數

livingstandards,poorfarmersinlessthancompleteeliminationof4600yuan,8949,19008."fivewatersrule":thecountyinvested2.169billionyuan,similarcountieslinethecity'sfirstcompletethe42kmofsewagepipenetworkconstruction,completionraterankedfirstinthecity,wontheprovincialruralsewagetreatmentworkbetter;keypollutionsourcessuchaselectr

1/15 特種設備安裝改造維修告知書 施工單位：（加蓋公章）告知 書編號： 設備名 稱 型號 （參數） 設備代 碼 制造編號 設備制 造單位 全稱 制造許可證 編號 設備地 點 安裝改造 維修日期 施工單 位全 稱 施工類 別 安裝 改造 維修 許可 證 編 號 許可 證 有效 期 聯系人電話 傳 真 2/15 地址 郵 編 使用單 位全 稱 聯系人電話 傳 真 地址 郵 編 注：1.告知單按每臺設備填寫； 2.設備地點要寫明縣區并盡可能詳細； 3.聯系電話欄內要同時填寫手機和座機； 4.施工單位應提供特種設備安裝許可證復印件（加蓋單位公 章）。 特種設備安裝改造維修告知接收函 贛特告函〔1〕a第號 2： 你（單位）提供的3特種設備 4施工告知及相關材料收到。根據《中華人民共和國特 種設備安全法》（

特種設備安裝改造維修告知書 (3)

tszs002－2003 附件（一） 特種設備 安裝改造維修告知書 （一） 施工單位：武漢市江漢醫療制藥設 備有限公司 設備種類：壓力容器 施工類別：安裝 告知日期： 國家質量監督檢驗檢疫總局制 工程情況 工程名稱安裝 建設單位名稱 建設單位地址 工程負責人葛光好電話 工程設計單位武漢市江漢醫療制藥設備有限公司 合同編號合同簽訂日期 主要施工項目安裝設備數 工程計劃 施工日期 開工工程總預 算(萬元) 土建 竣工設備 施工單位基本情況 單位名稱武漢市江漢醫療制藥設備有限公司 單位地址武漢市漢口楊汊湖特一號 組織機構代碼30017433-6法定代表人王新宏 許可證編號ts2242018-2012許可證有效期2012-11-16 現場施工組織 施工機構名稱武漢市江漢醫療制藥設備有限公司 施工機構地址武漢市漢口楊汊湖特一號 電話傳真

附件： 特種設備安裝改造維修告知單（注1） 告知單編號（注2）： 施工單位：（加蓋公章） 設備名稱 設備制造單位全 稱 許可證 編號 設備安裝地點安裝日期 施工單位全稱 施工類別（注3） 許可證 編號 許可證 有效期 聯系人電話傳真 地址郵編 使用單位全稱 聯系人電話傳真 地址郵編 注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設備各填寫一張。 注2：告知單編號為：制造單位設備編號+施工單位施工工號+年份（4位）。 注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種設備許可證書復印件（加蓋單 位公章）。

第1頁共6頁 tszs002－2003 特種設備 安裝改造維修告知書 施工單位： 設備種類：壓力管道 施工類別：安裝 告知日期：年月日 國家質量監督檢驗檢疫總局制 第2頁共6頁 工程情況 工程名稱供熱管道安裝工程 建設單位名稱熱力股份有限公司 建設單位地址 工程負責人電話 工程設計單位工程設計有限公司 合同編號/合同簽訂日期201年0月 主要施工項目管道安裝設備數/ 工程計劃 施工日期 開工2017年月日工程總預 算(萬元) 土建/ 竣工2017年月日設備/ 施工單位基本情況 單位名稱建設工程（集團）有限公司 單位地址 組織機構代碼法定代表人 許可證編號（許可證有效期 現場施工組織 施工機構名稱程（集團）有限公司項目部 施工機構地址 電話傳真1 施工現場負責人移動電話

livingstandards,poorfarmersinlessthancompleteeliminationof4600yuan,8949,19008."fivewatersrule":thecountyinvested2.169billionyuan,similarcountieslinethecity'sfirstcompletethe42kmofsewagepipenetworkconstruction,completionraterankedfirstinthecity,wontheprovincialruralsewagetreatmentworkbetter;keypollutionsourcessuchaselectropl

特種設備安裝改造維修告知書 施工單位：（加蓋公章）告知書編號： 設備名稱型號（參數） 設備代碼制造編號 設備制造單位 全稱 制造許可證 編號 設備地點 安裝改造 維修日期 施工單位全稱 施工類別 安裝□ 改造□ 維修□ 許可證 編號 許可證 有效期 聯系人 電 話 固話 傳真 移動 地址郵編641100 使用單位全稱 聯系人電話傳真 地址郵編 注：1.告知單按每臺設備填寫。 2.施工單位應提供特種設備許可證書復印件（加蓋單位公章）。

特種設備安裝改造維修告知書 施工單位：填寫承擔施工工程的施工單位全稱（加蓋公章）告知書編號：詳見“注” 設備名稱根據產品合格證填寫型號（參數）根據產品合格證填寫 設備類別按《特種設備目錄》填寫設備品種按《特種設備目錄》填寫 設備級別按制造許可等級填寫制造編號根據產品合格證填寫 制造日期根據產品合格證填寫單位內編號根據企業實際填寫 設備制造單位 全稱 根據產品合格證填寫 制造許可證 編號 根據制造許可證填寫 設備地點 ××縣（市、區）×× 鎮（街道）××路××號 安裝改造 維修日期 按年月日填寫施工開始日 期 施工單位全稱填寫承擔施工工程的施工單位全稱 施工類別 （在相應的類別 打勾） 安裝□ 改造□ 維修□ 許可證 編號 根據安裝改造 維修許可證填 寫 許可證 有效期 根據安裝改造 維修許可證填 寫 聯系人 填寫施工單 位聯系人 電話 填寫施工單位 聯

特種設備安裝改造維修告知書 施工單位：（加蓋公章）告知書編號： 設備名稱 型號 （參數） 設備代碼制造編號 設備制造 單位全稱 制造許可證編 號 設備地點 安裝改造 維修日期 施工單位 全稱 施工類別 安裝 改造 修理 許可證 編號 許可證 有效期 聯系人電話傳真 地址郵編 使用單位 全稱 聯系人電話傳真 地址郵編 注：1.告知單按每臺設備填寫； 2.設備地點要寫明縣區并盡可能詳細； 3.聯系電話欄內要同時填寫手機和座機； 4.施工單位應提供特種設備安裝許可證復印件（加蓋單位公章）。

附件1 特種設備安裝改造維修告知書 施工單位：（加蓋公章）告知書編號： 設備名稱曳引式乘客電梯型號（參數）gen2comfort 設備代碼制造編號 設備制造 單位全稱 制造許可證 編號 設備地點 安裝改造維修日 期 施工單位全稱 施工類別 安裝■ 改造□ 維修□ 許可證 編號 許可證 有效期 聯系人 電話 (固定和移 動) 傳真 地址郵編 使用單位全稱 聯系人電話傳真 地址郵編 注：1.告知單按每臺設備填寫。 2.施工單位應提供特種設備許可證書復印件（加蓋單位公章）

特種設備 安裝改造維修告知書 施工單位： 設備種類： 施工類別： 告知日期： 國家質量監督檢驗檢疫總局制 工程情況 工程名稱 建設單位名稱 建設單位地址 工程負責人電話 工程設計單位 合同編號合同簽訂日期 主要施工項目設備數 工程計劃 施工日期 開工工程總預 算(萬元) 土建 竣工設備 施工單位基本情況 單位名稱 單位地址 組織機構代碼法定代表人 許可證編號許可證有效期 現場施工組織 施工機構名稱 施工機構地址 電話傳真 施工現場負責人移動電話 現場技術負責人移動電話 施工分包 施工項目分包單位名稱組織機構代碼 (萬元) 設備情況 序號1設備類別 設備級別設備品種（型式） 設備名稱設備型號（參數） 設備代碼單位內編號 設備地點制造編號 設備制造單位 組織機構代碼制造日期 序號2設備類別 設備級別設備品種（型式） 設備名

特種設備 安裝改造維修告知書 施工單位： 設備種類： 施工類別： 告知日期： 國家質量監督檢驗檢疫總局制 工程情況 工程名稱 建設單位名稱 建設單位地址 工程負責人電話 工程設計單位 合同編號合同簽訂日期 主要施工項目設備數 工程計劃 施工日期 開工工程總預 算(萬元) 土建 竣工設備 施工單位基本情況 單位名稱 單位地址 組織機構代碼法定代表人 許可證編號許可證有效期 現場施工組織 施工機構名稱 施工機構地址 電話傳真 施工現場負責人移動電話 現場技術負責人移動電話 施工分包 施工項目分包單位名稱組織機構代碼 (萬元) 設備情況 序號1設備類別 設備級別設備品種（型式） 設備名稱設備型號（參數） 設備代碼單位內編號 設備地點制造編號 設備制造單位 組織機構代碼制造日期 序號2設備類別 設備級別設備品種（型式） 設備名稱設備

特種設備安裝改造維修告知單（注1） 告知單編號（注2）：y100703-sw01-2010 施工單位：三維安裝公司（加蓋公章） 設備名稱氣液分離器 設備制造單位 全稱 肥城金塔機械有限 公司 許可證 編號 ts2210394-2013 設備安裝地點德潤化工廠區安裝日期2010、11、19 施工單位全稱濮陽市三維安裝工程有限公司 施工類別（注3）安裝 許可證 編號 ts3841106 -2013 許可證 有效期 2013.7.19 聯系人崔國民電話 13503935798 6635388 傳真6635388 地址濮陽市勝利路西段郵編457001 使用單位全稱濮陽縣德潤化工有限公司 聯系人楊建璽電話13839346176傳真 地址濮陽縣子岸鄉郵編 注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設備各填寫一張。 注2：

附件： 特種設備安裝改造維修告知單（注1） 告知單編號（注2）： 施工單位：（加蓋公章） 設備名稱 設備制造單位全稱 許可證 編號 設備安裝地點安裝日期 施工單位全稱 施工類別（注3） 許可證 編號 許可證 有效期 聯系人電話 固定電話： 傳真 手機： 地址郵編 使用單位全稱 組織機構代碼： 聯系人電話 固定電話： 傳真 手機： 地址郵編 施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知的內容真實性、準 確性承擔法律責任。承諾：在施工過程中，嚴格遵守《特種設備安全監察條例》 和相關法規、規章、安全技術規范與標準的規定，保證施工質量，依法接受監督 管理和施工監督檢驗。 注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設備各填寫一張。 注2：告知單編號為：制造單位設備編號+施工單位施工工號+年份（4位）。 注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應提供

樣張（鍋爐） 特種設備安裝改造維修告知單（注1） 告知單編號（注2）：123456-2010 施工單位：上海xxx鍋爐安裝有限公司（加蓋公章） 設備名稱（注3）承壓蒸汽鍋爐wns4—1.25—y（q） 設備制造單位全 稱 上海xxx公司 許可證 編號 tsxxxx—xxxx 設備安裝地點 （注4） xx區xx街道xx路 xx號 安裝日期 xxxx年xx月xx日至 xxxx年xx月xx日 施工單位全稱上海xxx鍋爐安裝有限公司 施工類別（注5）安裝 許可證 編號 tsxxxx —xxxx 許可證 有效期 xxxx年 聯系人xxx電話 分別填固定 和移動電話 傳真xxxxxx 地址xx區xx路xx號郵編xxxxxx 使用單位全稱上海xxx公司 聯系人xxx電話xxxxxx傳真xxxxx