自動扶梯與自動人行道定期檢驗自檢報告 （參考模板） 設備注冊代碼 使用單位名稱 設備安裝地址 使用單位設備編號 維修保養單位 維修責任人 檢驗人員 檢驗日期年月日 北京市東城區特種設備檢測所制 第2頁共10頁 填寫說明 一、填寫要求 1、本報告適用于自動扶梯與自動人行道的定期檢驗。 2、自檢實施單位對報告中填寫內容的真實性及其與實物的一致性負責，表格中需要簽字的維修保養單位 負責人或授權人（須有授權書）、維修保養人員、檢查人員須由本人簽字，不準代簽。維修保養人員、檢 查人員必須持相關“特種設備作業人員”證書并在有效期內。 3、應使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇報告錯誤確需更改時，應采用單杠劃去原始 數據，在旁邊寫上更改后數據，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢查結果”一欄中有數據要求的項目應填寫實測數據或技術處理后數據，有最大、最小值要求的要 分別

自動扶梯與自動扶梯 年度自檢報告 設備類別□自動扶梯□自動人行道 使用單位 自檢日期 說明 1、本報告格式適用于曳引驅動電梯的安裝、改造、重大維修的自檢。 2、檢驗依據 tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動人行 道》 自動扶梯和自動人行道設計文件 3、“自檢結果”、“審查結果”欄中“√”、“×”、“/”分別表示“合格”、“不 合格”和“無此項”。要求測試數據的項目應填寫實測數據，測試多個或一 組數據時在附表或附圖中記錄。 4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內。 5、檢驗條件應符合tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動 扶梯與自動人行道》的規定。 6、對于改造和重大維修的電梯，對改造和重大維修涉及的相關項目及其內容 按照本報告進行檢驗，其他項目按照定期檢驗的要求進行檢驗，并在備注 欄加以必要的說

自動扶梯和自動人行道監督檢驗規程 （2002年12月13日，國質檢鍋[2002]360號） 第一條為了加強對自動扶梯和自動人行道監督檢驗工作的管理，規范自動扶梯和自動人行道驗收檢 驗和定期檢驗的行為，提高監督檢驗工作質量。根據《特種設備質量監督與安全監察規定》，制定本規程。 第二條特種設備監督檢驗機構（以下簡稱檢驗機構）開展自動扶梯和自動人行道的驗收檢驗和定期 檢驗，必須遵守本規程規定的檢驗內容、要求與方法。如采用與本規程不一致的檢驗方法，須經國家質量 監督檢驗檢疫總局特種設備安全監察機構同意。 第三條安裝、大修或改造后擬投入使用的自動扶梯和自動人行道，應當按照本規程對驗收檢驗規定的內容 進行檢驗；在用自動扶梯和自動人行道應當按照本規程對定期檢驗規定的內容，每年進行一次檢驗。遇可 能影響其安全技術性能的自然災害或者發生設備事故后的自動扶梯和自動人行道，以及停止使用一年

電梯監督檢驗提交審查資料目錄（自動扶梯與自動人行道） 安裝地點：電梯出廠編號： 資料分類號資料名稱數量資料編號備注 1. 制 造 資 料 1-1制造許可證明文件份 1-2電梯整機□型式試驗合格證書、□報告書份 1-3產品質量證明文件份 1-4 安全保護裝置 和主要部件的 型式試驗合格 證 含有電子元件的安全電路份 可編程電子系統的安全電路份 梯級份 踏板份 梯級踏板鏈份 驅動主機份 滾輪份 扶手帶份 控制屏份 1-5驅動或者轉向站及總體布置圖份 1-6電氣原理圖 動力電路圖份 連接電氣安全裝置的電路圖份 1-7安裝使用維護說明書份 2. 施 工 資 料 2-1特種設備安裝改造維修告知單、許可證份 2-2施工方案份 2-3施工現場作業人員的特種設備作業人員證份 2-4※施工過程記錄和自檢報告份 2-5※變更設計證明文

西雙版納州綜合技術檢測中心文件控制編號：bnic/or-405-2010修改記錄：0次 第1頁共3頁 自動扶梯和自動人行道定期檢驗記錄 記錄編號：bntj/td.ft·20— 檢驗：日期： 校核：日期： 使用單位 聯系人聯系電話 維保單位 聯系人聯系電話 設備注冊代碼出廠編號 使用地點設備編號 制造單位 梯種設備型號電機功率kw 額定速度m/s輸送能力人/h傾斜角° 梯級寬度mm提升高度m使用區段長度m 檢驗依據 1.《自動扶梯和自動人行道監督檢驗規程》； 2.《自動扶梯和自動人行道的制造與安裝安全規范》（gb16899-1997）。 檢驗現場 條件確認 □符合要求□不符合要求 主要檢驗 儀器設

設備檔案號： 自動扶梯與自動人行道年度自行檢查記錄 注冊代碼 使用單位 設備代碼 設備類型 設備型式 自檢日期 下次自檢日期 b類項目項不合格c類項目項不合格 自檢結論□合格□不合格 檢查人員 校核人員 維保單位：（簽章） 檢查依據 《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動人行道》(tsgt7005－2012) 整機檢查條件 □對自動扶梯與自動人行道整機進行檢查時，檢查現場應放置表明正在進行檢查的警示標識，并在出入 口設置圍欄； 注：特殊情況下，自動扶梯與自動人行道設計文件對溫度、濕度、電壓、環境空氣條件等進行了專門規定 的，檢查現場的溫度、濕度、電壓、環境空氣條件等應當符合自動扶梯與自動人行道設計文件的規定。 主要檢查儀器設備 序號儀器設備名稱使用狀況備注 1萬用表 2溫濕度計 3卷尺 4

第1頁共12頁 自動扶梯與自動人行道 定期檢驗自檢報告 報告編號 使用單位 注冊代碼 設備名稱□自動扶梯□自動人行道 設備型式□普通型□公共交通型 自檢日期20年月日 編制審核批準 公司 第2頁共12頁 填寫說明 1、本報告適用于自動扶梯和自動人行道的新安裝自行檢查。 2、檢驗依據為tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動人行道》和其 第1號修改單。 3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小數值。數值需要修約時，按《數值修約規則》 （gb8170-87）的規定執行。 4、既有測試數值要求又有定性要求的項目，按以下要求填寫： （1）定性要求部分檢驗為合格的，按第3條要求填實測數值； （2）定性要求部分檢驗為不合格的，既要填寫定性要求不合格的內容，又要按第3條要求填實 測數值。 5、“審

自動扶梯與自動人行道監督檢驗自檢報告 （參考模板） 設備注冊代碼 使用單位名稱 設備安裝地址 使用單位設備編號 施工單位 施工單位責任人 檢驗人員 檢驗日期年月日 北京市東城區特種設備檢測所制 第2頁共13頁 填寫說明 一、填寫要求 1、本報告適用于自動扶梯與自動人行道的修理、改造監督檢驗。 2、自檢實施單位對報告中填寫內容的真實性及其與實物的一致性負責，表格中需要簽字的施工單位負責 人或授權人（須有授權書）、施工人員、檢查人員須由本人簽字，不準代簽。施工人員、檢查人員必須持 相關“特種設備作業人員”證書并在有效期內。 3、應使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇報告錯誤確需更改時，應采用單杠劃去原始 數據，在旁邊寫上更改后數據，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢查結果”一欄中有數據要求的項目應填寫實測數據或技術處理后數據，有最大、最小值要求的要 分別填

共8頁第1頁 北京市特種設備檢測中心 表式編號：bseic/jg0303-b/0 自動扶梯與自動人行道監督檢驗原始記錄 檢驗報告編號：zx-zdftys 使用單位 設備名稱規格型號 制造單位 產品編號制造日期 施工單位 施工單位許可證 編號 施工類別 □安裝(含移裝)； □改造；□重大維修 安裝地點 使用登記編號檢驗日期 維護保養單位 設備 技術 參數 名義速度m/s名義寬度mm 傾斜角°輸送能力p/h 提升高度m使用區長度m 電動機型 號 電動機功率kw 主要 檢驗 儀器 設備 本次檢驗使用的工具箱為號 □萬用表□鉗型電流表□塞尺□絕緣電阻儀 □轉速表□測溫計□照度計□鋼直尺 □其它如： 儀器 設備 狀態 確認 □在計量周期內□功能良好□滿足檢驗要求 □因（）的原因不能使用 備注 檢驗人員：、校核人員： 共

第1頁共16頁 自動扶梯和自動人行道 新安裝自檢報告 報告編號 使用單位 設備名稱□自動扶梯□自動人行道 設備型式□普通型□公共交通型 自檢日期20年月日 編制審核批準 成都江菱電梯有限責任公司 填寫說明 1、本報告適用于自動扶梯和自動人行道的年度自行檢查。 2、檢驗依據為tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動人行道》 3、有測試數值要求的項目，填寫實測數值。有范圍要求的，填最小和最大數值（min~max）。 第2頁共16頁 有最大值或最小值要求的，填最大或最小數值。數值需要修約時，按《數值修約規則》（gb8170-87） 的規定執行。 4、既有測試數值要求又有定性要求的項目，按以下要求填寫： （1）定性要求部分檢驗為合格的，按第3條要求填實測數值； （2）定性要求部分檢驗為不合格的

自動扶梯與自動人行道 年度自檢報告 使用單位：大連新瑪特世達購物廣場有限公司 注冊代碼：30202102122004080012 2015年8月1日 自檢日期： 大連奧立達電梯工程有限公司 填寫說明及注意事項 1、本自檢報告依據tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動人 行道》tsgt5001《電梯使用管理與維護保養規則》制定，適用于自動扶梯與自動人行道公司年 度《自檢報告》檢驗內容。 2、本記錄的自檢內容、要求、方法及安裝單位自行檢驗檢查(以下簡稱”自檢”)依據均 符合tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動人行道》和tsgt5001 《電梯使用管理與維護保養規則》中的各項規定，所列的自檢項目、內容，完全符合相關安全 技術規范的要求。 3、自檢項目中，涉及實測數據的自檢項目應為真實、有效

自動扶梯與自動人行道 年度自檢報告 使用單位：大連新瑪特世達購物廣場有限公司 注冊代碼：30202102122004080012 2015年8月1日 自檢日期： 大連奧立達電梯工程有限公司 填寫說明及注意事項 1、本自檢報告依據tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動人 行道》tsgt5001《電梯使用管理與維護保養規則》制定，適用于自動扶梯與自動人行道公司年 度《自檢報告》檢驗內容。 2、本記錄的自檢內容、要求、方法及安裝單位自行檢驗檢查(以下簡稱”自檢”)依據均 符合tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動人行道》和tsgt5001 《電梯使用管理與維護保養規則》中的各項規定，所列的自檢項目、內容，完全符合相關安全 技術規范的要求。 3、自檢項目中，涉及實測數據的自檢項目應為真實、有效

自動扶梯和自動人行道監督檢驗 自檢報告 使用單位 施工單位 用戶編號 施工類別 設備名稱 檢驗日期 說明 1、本記錄依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯和自動人行道》tsg t7005-2012制定適用于自動扶梯和自動人行道安裝、改造、重大維修監督 檢驗。 2、本記錄須用鋼筆或簽字筆填寫，內容應詳細，字跡工整。需要修改時應用雙 斜線劃改，且保留原字跡，并在旁邊簽署修改人的姓名和時間。 3、本報告書隱蔽工程檢查項目和試驗項目，應在施工過程中進行檢查，并請用 戶（監理）見證簽字 4、本報告書無安裝隊長、施工單位自檢檢驗員、施工單位負責人簽字和施工許 可證號、自檢專業章或者公章無效。 5、本報告一式三份，由監督檢驗機構、使用單位和安裝（重大維修）單位分 別保存。 安裝單位聯系人： 聯系電話： 自動扶梯和自動人行道監督檢驗自檢報告 共11頁第1頁 設備名稱規

自動扶梯和自動人行道(上)

－1－ 電梯定期檢驗自檢報告書 ——自動扶梯和自動人行道 設備注冊代碼 使用單位名稱 設備安裝地址 使用單位設備編號 企業自檢人員 維保單位（蓋章）技術負責人（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫說明 1、自檢結果欄統一規定為：檢驗合格項填寫“√”、不合格項填寫“×”、無此項填“/”。 自檢結論欄根據相應自檢結果填寫“合格”、“不合格”或“無此項”，每個自檢結論欄 只填寫唯一的結論。 2、有測試數據的項目應填寫實測數據，有需要說明的項目，可用簡單文字說明。 3、所有項目的自檢結果、自檢結論及表格中的數據應根據自動扶梯或自動人行道的實 際情況填寫，不應有空項，對于不適用的項目填寫無此項。 4、本報告書如果填寫有誤，應畫雙斜線進行杠改，在旁邊寫上正確數據，更改后應簽 上自檢人員姓名及更改日期。錯誤之處不得使用涂改液、涂改帶或其它方式進行更改。 5、本

自動扶梯和自動人行道 年度自檢報告 注冊代碼 使用單位 檢驗日期 公司 說明 1、本報告格式適用于自動扶梯和自動人行道的年度自行檢查。 2、檢驗依據tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯和自動 人行道》、tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護保養規則》、電梯使用維 護說明書 3、“自檢結果”和“審查結果”欄中“√”、“×”和“／”分別表示“合格”、 “不合格”和“無此項”。要求測試數據的項目應填寫實測數據。 4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內。 5、檢驗條件應符合tsgt7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶 梯和自動人行道》的規定。 6、無相關人員簽名、未填寫檢驗日期或未加蓋使用單位及維保單位公章或檢 驗專用章的自檢報告無效。 7、本報告宜由計算機打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整， 如

自動扶梯與自動人行道 年度自檢記錄 使用單位名稱： 設備代碼： 設備類別： 設備品種： 設備安裝位置： 自檢日期： 山西華菱電梯工程有限公司 說明 1.本記錄依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——自動扶梯 與自動人行道》（tsgt7005-2012）及修改單和《電梯維護保養規則》 (tsgt5002-2017)制定，適用于自動扶梯與自動人行道維護保養后 的年度自檢。 2.本《記錄》編號與《自檢報告》一致，檢驗機構現場檢驗時 查閱《記錄》，存檔《自檢報告》。 3.本記錄無檢驗、審核人無效。 4.本記錄一式兩份，由自檢單位和使用單位分別保存。 5.檢驗機構對自檢記錄及報告結論如有質疑，將按照規定對質 疑項目進行現場檢驗。 6.本記錄所有數據應真實有效，檢測數據和檢驗結論由自檢 單位負責。 自動扶梯與自動人行道年度自檢記錄 共5頁第1頁 設

—22— 附件5 《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——自動扶梯與自動人行道》 (tsgt7005-2012)第1號修改單 (對2012年3月第1版的修改) 一、正文修改 1.第五條修改為：“實施自動扶梯與自動人行道安裝、改造或者重大維修的施工單 位(以下簡稱施工單位)應當在按照規定履行告知后、開始施工前(不包括設備開箱、現 場勘測等準備工作)，向檢驗機構申請監督檢驗；自動扶梯與自動人行道使用單位應當 在電梯使用標志所標注的下次檢驗日期屆滿前1個月，向檢驗機構申請定期檢驗。” 2．第八條第(二)項修改為：“對于自動扶梯與自動人行道改造和重大維修過程，除 對改造和重大維修涉及的附件b中所列的項目進行檢驗之外，還需對附件c所列項目(前 述改造和重大維修涉及的項目除外)進行檢驗，檢驗的內容、要求和方法按照附件a的 規定；” 3.第十八條第一款修

施工技術標準集自動扶梯、自動人行道安裝 22.3自動扶梯、自動人行道安裝 1.目的 本施工技術標準規定了自動扶梯和自動人行道的安全規范，其目的是 保證安裝時發生安全和質量事故。 本施工標準適用于所有新制造的自動扶梯和自動人行道（板式）的安裝。 2.職責 自動扶梯或自動人行道安裝工程是整個建筑施工工程的分部工程，在 施工中要與許多施工單位產生配合過程，所以要求施工負責人要協調好其 他相關單位的配合工作，同時要在抓好施工安全和施工質量，并分清工程施 工中的責任問題。 3.輸入 3.1材料的檢驗 自動扶梯、自動人行道安裝工程材料由電梯生產廠家提供，材料的檢驗 工作是在電梯安裝前的拆箱點件過程中進行，在該過程中須由業主、監理單 位、生產廠家及安裝單位一同對電梯貨物進行檢驗，如發現有缺件、壞件的 情況，各方在材料檢驗單上簽字確認，并由生產廠家及時補充。 3.2器具的認可

自動扶梯自動人行道介紹(精品

jr08-02 自動扶梯、自動人行道施工過程檢查記錄 使用單位： 記錄編號： 安裝單位： 設備號： ×××××××× 填表要求 1封面 a)使用單位：填寫使用單位的具體名稱或工程的具體名稱。 b)記錄編號：按年號(2位),月份(2位),順序號(2位)。如：04-08-01（表示2004 年8月第1個記錄）。 c)安裝單位：填寫具體安裝（施工）單位名稱。 d)設備號：填寫具體自動扶梯、自動人行道的編號。 2表格中的檢查結果欄目填寫要求： a)凡有數據要求的項目必須填寫實際測量的數據。 b)沒有數據要求的項目符合要求的用“√”表示，不符合要求的用“×”表 示。 c)在實際檢查未涉及到表格所列的項目時，可將此項目用斜畫線在檢查結果 欄目中劃除。 d)填寫內容必須真實可靠，數據準確，文字清楚、敘述表達明確，無錯別字 和不規范的語言。 3檢查人員簽字欄

附錄1： 自動扶梯和自動人行道監督檢驗內容要求與方法 檢 驗 項 目 項 目 編 號 檢驗內容與要求檢驗方法 1. 技 術 資 料 1.1 * 制造單位應提供下列資料和文件： a.型式試驗合格證（復印件）； b.總體布置圖； c.安裝、使用、維護說明書； d.電氣原理圖和接線圖及安全開關示意圖。 查閱資料 1.2 * 安裝單位應提供： a.施工情況記錄和自檢報告； b.安裝過程中事故記錄與處理報告； c.安裝過程中由使用單位提出、經制造單位同意的變更設 計的證明文件。 查閱資料 1.3 * 改造（大修）單位除提供1.2項要求的內容外，還應 提供改造（大修）部分的清單、主要部件合格證和型式試 驗報告副本、改造部分經改造單位批準并簽章的圖樣和計 算資料。 查閱資料 1.4 * 使用單位應提供注冊登記和運行管理制度（如故障狀 態救援操作規程，自動扶梯或自動人行道