管道隱蔽工程檢查驗收記錄 制表日期：年月日檢查驗收日期： 工程名稱：施工單位：建設單位： 分項工程名稱：隱蔽部位：砼底板內與架空層： 設計圖號：管道材質：規格： 隱蔽段的劃分及數量：操作班（組）長： 隱 蔽 檢 查 情 況 位置標記 標高、坡度、坡向 基座、支架 管材、閥件材質、接口、接頭材質 防腐措施 保溫方式 管洞處理 試壓、灌水試驗結果 安全距離 沖洗吹掃清洗 說 明 或 草 圖 監理工程師 核查人： 專業技術負責人：質檢員：施工員：填表人： 注：本表適用于給排水、采暖通風、空調等管道工程。

yb2國家人防質檢站監制 管道隱蔽工程檢查驗收記錄 制表日期：年月日檢查驗收日期： 工程名稱：施工單位：建設單位： 分項工程名稱：隱蔽部位：砼底板內與架空層： 設計圖號：管道材質：規格： 隱蔽段的劃分及數量：操作班（組）長： 隱 蔽 檢 查 情 況 位置標記 標高、坡度、坡向 基座、支架 管材、閥件材質、接口、接頭材質 防腐措施 保溫方式 管洞處理 試壓、灌水試驗結果 安全距離 沖洗吹掃清洗 說 明 或 草 圖 監理工程師 核查人： 專業技術負責人：質檢員：施工員：填表人： 注：本表適用于給排水、采暖通風、空調等管道工程。 -97- yb3國家人防質檢站監制 電氣隱蔽工程檢查驗收記錄 隱蔽分項工程名稱：年月日 單位工程名稱建設單位 部位及圖號施工單位 內 容 及 草 圖 監理工程師核查意見 核查人： 年月日 專業技術負責人

歸檔編號：c-3-2-1 管道隱蔽工程檢查驗收記錄 第（05-05-c3-001）號 工程名稱 保利溪湖林語五期項目 二標段518#樓 檢查日期2015年7月22日填表日期2015年7月22日 建設單位 沈陽保利溪湖房地產開 發有限公司 施工單位 遼寧華源暖通工程 有限公司 監理單位 沈陽市工程監理咨詢 有限公司 分項工程地熱安裝隱蔽部位 518#18層 地熱盤管 直埋與管溝直埋 設計圖號sy1331-518管道材種pe-rts4 管道規格 數量 φ20×2.3 1310米 主要操作人任龍 隱 蔽 檢 查 情 況 位置標記室內地面，距墻200mm 標高、坡度、坡向水平鋪設 基座、支架鋼絲網基座，尼龍扎帶固定 管材、閥件材質、接口方式、 接頭材質 分水器及閥門件材質為銅鍍鎳，接口方式為卡箍連接，銅鍍鎳.接頭 防腐措施無 保溫方式2

管道隱蔽工程檢查驗收記錄 年月日編號： 建設單位工程名稱 建設（監理）單位核驗意見： （簽章）月日 施工單位分項工程名稱消火栓系統 部位 設計 圖號 材質規格單位數量 焊接鋼管dn65—dn150米 檢查內容說明或草圖： 嚴格按照設計要求及施工規范規定施工，符 合隱蔽條件 位置標記位置走向符合圖紙 標高、坡度、坡向標高，坡度坡向符合圖紙及規范規定 架座、支架支架牢固可靠防腐等符合規范規定 接口、接頭材質符合焊接管道施工工藝要求 防腐措施防腐符合圖紙及規范規定 保溫方式 灌水、試壓結果強度及嚴密性水壓試驗符合圖紙要求及施工規范規定 管洞處理穿墻穿板孔洞已封堵，符合封頂隱蔽條件 技術負責人：質量檢查員：班（組）長：工長：

熱水管道隱蔽工程檢查驗收記錄歸檔編號c3-2-1 工程名稱大連未來冶金辦公樓檢查日期2010年4月19日填表日期2010年4月20日 建設單位大連未來冶金有限公司施工單位世達旺恒分公司監理單位旅發監理公司 分項工程排水隱蔽部位一層地下直埋與管溝直埋 設計圖號水施-2管道材種pvc 管道規格、 數量 d150~100 18m 主要操作人... 隱 蔽 檢 查 情 況 位置標記見一層給排水平面圖 標高、坡度、坡向起點標高-0.5m、i=0.02、坡向栓井 基座、支架原土夯實c100砼墊層 管材、閥件材質、 接口方式、接頭材質 pvc管承插膠接口 防腐措施無 保溫方式無 管洞處理管四周用粘土填實，距洞頂留100mm 壓力、灌水試驗結果灌水試驗無滲漏（見灌水記錄） 安全距離符合規范要求 沖洗、吹掃、清洗 說 明

工程報驗審核表 工程名稱：第（）號 施工單位監理單位 致（項目監理機構） 按合同和規范要求，我方已完成給水安裝自檢合格，請予以核驗。 附件：1.隱蔽工程檢查驗收記錄1份 2.工程質量驗收記錄1份 項目經理（簽字）：年月日 審查意見： 審核結論：□符合要求 □不符合要求 監理工程師（簽字）：年月日 本表由施工單位填報，一式四份，經項目監理機構審批后，施工單位留存一份，項目監理機構收存三份。 管道隱蔽工程檢查驗收記錄 工程名稱檢查日期填表日期 建設單位施工單位監理單位 分項工程給水管道安裝隱蔽部位直埋與管溝直埋 設計圖號水施-02管道材種pe管件管道規格、 數量 dn110：98m dn75:24m主要操作人將海軍 隱 蔽 檢 查 情 況 位置標記符合圖紙水施-02設計要求 標高、坡度、坡向標高---2.4

管道隱蔽工程檢查驗收記錄 制表日期：2009年3月23日檢查驗收日期：2009.3.23 工程名稱：上海洋山檢驗檢疫綜合配套設施施工單位：上海第四建筑有限公司建設單位：上海同盛投資 （集團）有限公司 分項工程名稱：給排水工程隱蔽部位：地下室人防砼底板內與架空層： 設計圖號：水施—04管道材質：鍍鋅鋼管規格：dn80 隱蔽段的劃分及數量：操作班（組）長：沈飛 隱 蔽 檢 查 情 況 位置標記7-14軸 標高、坡度、坡向-1.00~-2.10 基座、支架 管材、閥件材質、接口、接頭材質鍍鋅鋼管、銅質閥門、絲口連接、鍍鋅配件 防腐措施油漆二度 保溫方式 管洞處理防火泥封堵 試壓、灌水試驗結果合格 安全距離符合要求 沖洗吹掃清洗進出口水色一致。合格 說 明 或 草 圖 根據人防給排水圖水施—04施工，管道連接符合 施工

熱水管道隱蔽工程檢查驗收記錄歸檔編號c3-2-1 工程名稱大連未來冶金辦公樓檢查日期2010年4月19日填表日期2010年4月20日 建設單位大連未來冶金有限公司施工單位世達旺恒分公司監理單位旅發監理公司 分項工程排水隱蔽部位一層地下直埋與管溝直埋 設計圖號水施-2管道材種pvc 管道規格、 數量 d150~100 18m 主要操作人... 隱 蔽 檢 查 情 況 位置標記見一層給排水平面圖 標高、坡度、坡向起點標高-0.5m、i=0.02、坡向栓井 基座、支架原土夯實c100砼墊層 管材、閥件材質、 接口方式、接頭材質 pvc管承插膠接口 防腐措施無 保溫方式無 管洞處理管四周用粘土填實，距洞頂留100mm 壓力、灌水試驗結果灌水試驗無滲漏（見灌水記錄） 安全距離符合規范要求 沖洗、吹掃、清洗 說 明

隱蔽檢查 情況填寫 1、位置 標記：給 2、標高 、坡度、 3、管材 、閥件材 法蘭：給 承插口 4、防腐 措施：實 5、保溫 方式：實 6、管洞 處理：穿 7、試壓 、灌水試 填表人： 注：本表適用于給水排水、通風空調等管道工程。 rf1.10.2管道隱蔽工程檢查驗收記錄表 隱 蔽 檢 查 情 況 說 明 或 草 圖 管道埋地敷設，用絲扣連接，隱蔽前做了防 腐措施 監理工程師核查意見 核查人： 專業技術負責 人： 質檢員：施工員： 試壓、灌水試驗結果符合規范要求 安全距離符合規范要求 沖洗吹掃清洗符合規范要求 防腐措施符合規范要求 保溫方式/ 管洞處理符合規范要求 標高、坡度、坡向符合規范要求 基座、支架符合規范要求 管材、閥件材質、接口、接頭材質符合規范要求 隱蔽段的劃分 及數量：/ 操作班 （組）長：沈陽 位置標記符合規范要求 分項工程名稱：管

yb2國家人防質檢站監制 管道隱蔽工程檢查驗收記錄 制表日期：年月日檢查驗收日期： 工程名稱：施工單位：建設單位： 分項工程名稱：隱蔽部位：砼底板內與架空層： 設計圖號：管道材質：規格： 隱蔽段的劃分及數量：操作班（組）長： 隱 蔽 檢 查 情 況 位置標記 標高、坡度、坡向 基座、支架 管材、閥件材質、接口、接頭材質 防腐措施 保溫方式 管洞處理 試壓、灌水試驗結果 安全距離 沖洗吹掃清洗 說 明 或 草 圖 監理工程師 核查人： 專業技術負責人：質檢員：施工員：填表人： 注：本表適用于給排水、采暖通風、空調等管道工程。 -97- yb3國家人防質檢站監制 電氣隱蔽工程檢查驗收記錄 隱蔽分項工程名稱：年月日 單位工程名稱建設單位 部位及圖號施工單位 內 容 及 草 圖 監理工程師核查意見 核查人： 年月日 專業技術負責人

yb2國家人防質監站監制 管道隱蔽工程檢查驗收記錄 制表日期：2006年月日檢查驗收日期：2006年月日 工程名稱：江銅花苑小區18#人防地下室施工單位：浙江東陽市建筑總公司建設單位：江銅房地產開發有限公司 分項工程名稱：排水管道安裝分項隱蔽工程隱蔽部位：1-6/a-k軸基礎底板砼底板內與架空層： 設計圖號：rs-05管道材質：熱鍍鋅鋼管規格：dn80 隱蔽段的劃分及數量：詳見施工圖操作班（組）長： 隱 蔽 檢 查 情 況 位置標記符合設計及規范要求 標高、坡度、坡向符合設計及規范要求 基座、支架符合設計及規范要求 管材、閥件材質、接口、接頭材質符合設計及規范要求 防腐措施符合設計及規范要求 保溫方式/ 管洞處理

隱蔽工程檢查驗收記錄 編號 工程名稱：蒸發系統消除瓶頸技改 分部工程名稱：第一組蒸發系統 工業設備及管道防腐工程 分項工程名稱：溶液管道涂裝 隱蔽部位：溶液管道。 隱蔽內容：溶液管道手工除銹。 隱蔽方法：第一道環氧有機硅耐溫底漆覆蓋 簡圖及說明： 根據圖紙說明及要求 管道表面采用手工除銹，除銹等級達到了st3級別，除銹后金屬表面清理潔凈、無灰塵、 無油污、無附著不牢的氧化皮及銹蝕產物。 。 施工單位監理單位 驗收意見： 項目專業質量檢查員： 年月日 驗收意見： 項目專業監理工程師： 年月日

管道隱蔽工程檢查驗收記錄 文件編號： 單位工程名稱分項工程隱蔽部位 設計圖號直埋與管溝管道材種 主要操作人管道規格、數量 隱 蔽 檢 查 情 況 位置標記 標高、坡度、坡向 基座、支架 管材、閥件材質、接 口方式、接頭材質 防腐措施 保溫方式 管洞處理 壓力、灌水試驗結果 安全距離 沖洗、吹掃、清洗 說 明 或 草 圖 檢查 評定 結果 驗 收 意 見 驗收 結論 監理（建設）單位總承包單位施工單位 技術負責人專業質檢員班組

福泉市第一建筑安裝工程有限公司 原狀地基承載力符合設計要求符合設計要求 隱蔽工程檢查驗收記錄 年月日質檢表4： 工程名稱 福泉市2015年西環線公共租賃住房項 目配套基礎設施建設項目 施工單位 砂石基礎壓實度 符合設計要求或規范的 規定 符合設計及規范要求 隱檢項目管道基礎隱檢范圍123 隱檢 內容 及 檢查 情況 主控項目 隱檢內容及檢查情況 一般項目 檢查內容及檢查情況 檢測項目允許偏差實測偏差值 原狀地基、砂石基 礎與管道外壁 接觸均勻，無空隙符合設計要求 原狀地 基、砂石基礎與 驗 收 意 見 處 理 情 況 及 結 論 復查人:年月日 建設單位監理單位 施工項目 技術負責 施工員質檢員

歸檔編號：c3-2-1 管道隱蔽工程檢查驗收記錄 工程名稱 和平鄉九年一貫制 學校食堂宿舍樓 檢查日期2006-7-29填表日期2006-08-02 建設單位法庫縣教育局施工單位 法庫建筑安裝工程 總公司第四工程處 監理單位 法庫縣建筑工 程監理站 分項工程消火栓管道隱蔽部位地下直埋與管溝管溝 設計圖號水施05管道材種鍍鋅鋼管 管道規格、 數量 dn100，60m主要操作 人 韓小東 隱 蔽 檢 查 情 況 位置標記9軸與8軸間 標高坡度坡向室外標高-1.4m,室內-0.4m.坡向室外來水方向 基座支架混凝土支座 管材、閥件材質、接 口方式、接頭材質 鍍鋅鋼管材質，電焊焊接 防腐措施防腐瀝青纏玻璃絲布 保溫方式無 管洞處理—————— 壓力灌水試驗結果符合設計要求 安全距離符合規范要求 沖洗、吹掃、清洗清澈無雜質 說 明 或

管道隱蔽工程檢查驗收記錄C3-2-1

給水管道隱蔽工程檢查驗收記錄 編號：002 工程名稱新湖5#地塊景觀項目分部（子分部）工程名稱建筑給排水及采暖項目經理張云標 施工單位衢州市第五建筑工程有限公司驗收部位水景二給水系統施工圖號水施— 施工執行標準 名稱及編號 gb50242-2002 分項工程名稱/檢驗批編號給水菅道及配件安裝聯系單號或日期 檢查項目檢查情況 說明或簡圖： 1.管道的坐標、標高均符合設計耍求和施工規范的規定。 2.管道材質為ppr管采用熔焊接連接。暗敷混凝土內 3.管道的安裝符合設計耍求和施工規范的規定。 4．系統已做水壓強度試驗，試驗壓力0.8mpa，符合設計耍 求和施工規范的規定。 管材的品種、規格、型號等符合要求 管道埋設的數量、位置及標高符合要求 管道的連接方式符

隱蔽工程檢查驗收記錄 津資k-j5-1 工程名稱 天津冶金集團軋三友發鋼鐵有限公司搬遷改造 及配套燒結工程食堂 施工單位 中國華冶科工集團有 限公司 隱蔽項目部位45-48、33-36、21-24、5-12#管樁分包單位/ 圖號731.3.24結1-2檢查日期2012-3-13 隱 蔽 內 容 1、樁體外觀質量：無蜂窩、無露筋、無裂縫、色感均勻、樁頂 處無孔隙； 2、樁規格：phcab40095-25 3、樁頂標高、垂直度偏差見施工記錄； 4、樁數：20套（20×25） 5、焊接采用co2保護焊，接樁詳圖如下： 施工單位檢查結果 項目專業負責人 年月日 分包單位檢查結果 項目專業負責人 年月日 監理（建設）單位驗收結論 監理工程師： （建設單位項目 專業負責人） 年月日 1 預應力鋼筋 ≥12 ≥ 3≥ 3 1 co2保護焊， 兩次滿焊

隱蔽工程檢查驗收記錄 工程名稱 農七師奎屯天北新區青年街道路改造 工程 施工單位新疆北方建設集團有限公司 隱檢項目檢查井隱檢范圍k3+654綜合管溝 隱檢內容 及 檢查情況 1、模板及其支架的承載力、剛度和穩定性符合設計規范要求。 2、混凝土的強度等級、抗滲及抗凍性能符合設計規范要求； 3、混凝土的外觀質量未出現嚴重缺陷； 4、高程、截面尺寸、表面平整度見混凝土工程檢驗批質量驗收記錄。 驗 收 結 論 符合(xjj033-2006)標準的規定，符合設計要求，同意下道工序施工。 監理（建設） 單位驗收結論 監理工程師：年月日 建設單位監理單位 施工項目 技術負責人 施工員質檢員

隱蔽工程檢查驗收記錄質檢表4 編號：hxqj-09-016 2004年3月10日 工程名稱 杭州市錢江路地下 通道工程四標段 施工單位 杭州蕭宏建設 集團有限公司 隱檢項目檢查井隱檢范圍y46、y47 隱檢 檢查 內情 容況 及 1、井壁互相垂直，無通縫，灰漿飽滿，灰縫平整，抹面壓光，無空鼓、裂 縫等現象。 2、井內流槽平順，踏步安裝牢固，位置準確，無建筑垃圾等現象。 3、井框、井蓋完整無損，安裝平穩，位置正確 4、砂漿強度：（符合要求）詳見試驗報告 5、井室尺寸：長、寬：（±20）+11/-6，-9/+16，+15/+7，-6/+3 直徑：（±20）+14，-5，+17，+8 6、井底高程偏：（±10）-4，+7 單位（㎜） 驗 收 意 見 處 理 情 況 結 論復查人：年月日 建設

池、公共廁所等污染源。引至gb50242第4.2.5、9.22.2條。 ⑩沖洗、吹掃、清洗:對有此項要求的隱蔽管道,是否進行了此項工作,有無記 錄,結果如何(填清監理工程師對此項記錄的核定意見,無此項要求時(如排水可標明 設計或規范無此項要求。見,是否符合設計要求和有關規范、標準的規定。 ⑨安全距離:指隱蔽管道和周圍的各類管道、電力管線、各類井、池間的相互 距離是否滿足設計要求和有關規范的規定,若不夠安全距離時,處理情況如何,是否符 合有關要求。 如:室內給水引入管與排水排出管的水平凈距不得小于1m,室內給水與排水管 道平行敷設時,兩管間的最小水平距離不得小于0.5m,交叉鋪設時垂直凈距不得小于 0.15m。給水管應鋪在排水管上面,若給水管必須鋪在排水管的下面時,給水管應加 套管,其長度不得小于排水管管徑的3倍。室外給水管道不得直接穿越污水井、

隱蔽工程檢查驗收記錄 工程名稱： 隱蔽部位圖號 隱蔽日期施工單位(章) 隱 蔽 檢 查 內 容 監 理 建 設 單 位 驗 收 結 論 監理工程師： （建設單位項目技術負責人） 年月日（章） 材 料 試 驗 情 況 名稱 出場合格證編 號 復試單號 施工單位項目技術負責人：質量檢查員：施工員：