路堤橫向排水溝檢驗批質量驗收記錄表（ⅰ） 02010602□□□□ 單位工程名稱 分部工程名稱 分項工程名稱驗收部位 施工單位項目負責人 施工質量驗收標準名稱及編號《客運專線鐵路路基工程施工質量驗收暫行標準》（鐵建設[2005]160號） 施工質量驗收標準的規定施工單位檢查評定記錄 監理單位 驗收記錄 主 控 項 目 1原材料品種、規格、質量第9.2.6條 2排水溝結構形式第9.2.7條 3 溝底墊層、濾層結構形式、位 置 第9.2.8條 4溝底坡度第9.2.9條 5混凝土強度等級設計要求 6砌體砂漿強度等級設計要求 7伸縮縫質量第9.2.12條 8墊層、濾層厚度第9.2.13條 施工單位檢查 評定結果 專職質量檢查員年月日 分項工程技術負責人年月日 分項工程負責人年月日 監理單位

監理單位 驗收記錄 1 2 3 應測 點數 合格 點數 合格率 （%） 1 2 3 110131933100 砌石 砌塊25733100 砌石 砌塊45833100 砌石 砌塊7101233100 砌石 砌塊35933100 砌石 砌塊14833100 76111433100 土溝斷面應符合設計要求，溝底 、邊坡應堅實，無貼皮、反坡和 積水現象。 溝斷面尺寸 (mm) ≤30 ±20 郴資桂城際道路蘇仙段改擴建工程 排水溝或截水溝檢驗批質量驗收記錄 6 允 許 偏 差 溝底高程 (mm) 符合設計及施工規范要求 第16.11.3-6條符合設計及施工規范要求 ≤30 年月日 ≤10 一 般 項 目 砌筑水溝溝底應平整、無反坡、 凹兜，邊墻應平整

監理單位 驗收記錄 1 2 3 應測 點數 合格 點數 合格 率 （%） 1 2 3 110131933100 砌石 砌塊25733100 砌石 砌塊45833100 砌石 砌塊7101233100 砌石 砌塊35933100 砌石 砌塊14833100 76111433100 排水溝或截水溝檢驗批質量驗收記錄 墻面平整度 (mm) 邊線直順度 (mm) 墻面垂直度 (mm) 溝底高程 (mm) 質檢員簽名： 年月日 允 許 偏 差 2 3 4 5 6 施工 單位 檢查 意見 主 控 項 目 一 般 項 目 100% 監理 單位 驗收 結論 監理工程師簽名： 年月日 ≤10

監理單位 驗收記錄 1 2 3 應測 點數 合格 點數 合格率 （%） 1 2 3 110131933100 砌石 砌塊25733100 砌石 砌塊45833100 砌石 砌塊7101233100 砌石 砌塊35933100 砌石 砌塊14833100 76111433100 土溝斷面應符合設計要求，溝底、 邊坡應堅實，無貼皮、反坡和積水 現象。 溝斷面尺寸 (mm) ≤30 ±20 郴資桂城際道路蘇仙段改擴建工程 排水溝或截水溝檢驗批質量驗收記錄 6 允 許 偏 差 溝底高程 (mm) 符合設計及施工規范要求 第16.11.3-6條符合設計及施工規范要求 ≤30 年月日 ≤10 一 般 項 目 砌筑水溝溝底應平整、無反坡、凹 兜，邊墻應平整

監理單位 驗收記錄 1 2 3 應測 點數 合格 點數 合格 率 （%） 1 2 3 110131933100 砌石 砌塊25733100 砌石 砌塊45833100 砌石 砌塊7101233100 砌石 砌塊35933100 砌石 砌塊14833100 76111433100 排水溝或截水溝檢驗批質量驗收記錄 墻面平整度 (mm) 邊線直順度 (mm) 墻面垂直度 (mm) 溝底高程 (mm) 質檢員簽名： 年月日 允 許 偏 差 2 3 4 5 6 施工 單位 檢查 意見 主 控 項 目 一 般 項 目 100% 監理 單位 驗收 結論 監理工程師簽名： 年月日 ≤10

表b.15漿（干）砌邊溝（排水溝）工程檢驗批質量驗收記錄表 工程名稱分項工程名稱驗收部位 施工單位專業負責人項目經理 施工執行標準名稱及標準號檢驗批編號 施工質量驗收規范規定 施工單位質量評定記錄 監理（建設）單位 驗收記錄 項目序號檢查內容規定值或允許偏差 主控 項目 1 片（塊）石、混凝土預制塊 質量 符合設計要求 2砂漿所用水泥、砂質量符合現行國家標準要求 3砌筑砂漿強度在合格標準內 一般 項目 1軸線偏位，mm≤50 2溝底高程，mm±15 3墻面直順度（mm）或坡度≤30或不陡于設計值 4斷面尺寸，mm±30 5鋪砌厚度，mm不小于設計值 6基礎墊層寬、厚，mm不小于設計值 7砌體內側及溝底應平順，溝底不應有雜物 8 漿砌體嵌縫應均勻、飽滿、密實，縫寬均衡協調， 砌體應咬扣緊密 9抹面應平整、壓光、直順

第11頁 技術負責人 第16.11.3-1條 第16.11.3-2條 第16.11.3-3條 應測 點數 合格 點數 合格 率(%) 第16.11.3-4條 第16.11.3-5條 第16.11.3-7條 ≤30 砌石±20 砌塊±10 砌石±20 砌塊±10 砌石≤30 砌塊≤15 砌石≤30 砌塊≤10 砌石≤20 5墻面平整度 （mm） 6邊線直順度 （mm） 溝底高程 （mm） 4墻面垂直度 （mm） 1 允 許 偏 差 軸線偏位 2溝斷面尺寸 （mm） 3 一 般 項 目 1 砌筑砂漿飽滿度不應小于 80%。 2 砌筑水溝溝底平整、無反 坡、凹兜，邊墻應平整、 直順、勾縫密實。與排水 構筑特銜接順暢。 3 土溝斷面應符合設計要求， 溝底、邊坡應堅實，無貼 皮、反坡和積水現象。 3 砂漿強度應符合規

1 2 3 1 2 監理單位驗收結論 專業監理工程師：年月日 施工單位檢查評定結 果 專業工長(施工員)施工班組長 質量檢查員：年月日 邊線直順度 砌石≤20 砌塊≤10 蓋板壓墻長度±20 砌塊≤15 墻面平整度 砌石≤30 砌塊≤10 磚砌 排水 溝或 截水 溝允 許偏 差 軸線偏位≤30 溝斷面尺寸 砌石±20 砌塊±10 溝底高程 砌塊 項目允許偏差(mm)實測偏差(mm) 砌石±20 ±10 墻面垂直度 砌石≤30 砂漿平均抗壓強度等級應符合設計規定，任一組 試件抗壓強度最低值不應低于設計強度的85% 一 般 項 目 砌筑砂漿飽滿度不應小于80% 砌筑水溝溝底應平整、無反坡、凹兜，邊墻應平 整、直順、勾縫密實。與排水構筑物銜接順暢 3 驗收部位 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄 主 控 項 目

第頁 技術負責人 第16.11.3-1條 第16.11.3-2條 第16.11.3-3條 點數點數率(%) 第16.11.3-4條 第16.11.3-5條 第16.11.3-7條 ≤30 砌石±20 砌塊±10 砌石±20 砌塊±10 砌石≤30 砌塊≤15 砌石≤30 砌塊≤10 砌石≤20 砌塊≤10 ±207蓋板壓墻長度（mm） 5 （mm） 6 （mm） （mm） 4 （mm） 1 差 軸線偏位 2 （mm） 3 目 1砌筑砂漿飽滿度不應小于80%。 2 砌筑水溝溝底平整、無反 坡、凹兜，邊墻應平整、 直順、勾縫密實。與排水 構筑特銜接順暢。 3 土溝斷面應符合設計要求， 溝底、邊坡應堅實，無貼 皮、反坡和積水現象。 3砂漿強度應符合規范第 14.5.3條第7款的規定。 施工與質量驗收規范

第11頁 技術負責人 第16.11.3-1條 第16.11.3-2條 第16.11.3-3條 應測 點數 合格 點數 合格 率(%) 第16.11.3-4條 第16.11.3-5條 第16.11.3-7條 ≤30313310770.00 砌石±20222210880.00 砌塊±101110990.00 砌石±20242110770.00 砌塊±10131410770.00 砌石≤30333310880.00 砌塊≤15201610880.00 砌石≤303210990.00 砌塊≤101110990.00 砌石≤20222310880.00 砌塊≤101110990.00 ±202110990.00 市政基礎設施工程 排水

市政基礎設施工程 排水溝或截水溝檢驗批質量驗收記錄 市政驗·道-65 第頁共頁 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 項目負責人項目技術負責人 分部（子分部） 工程名稱分項工程名稱 驗收部位/區段檢驗批容量 施工及驗收依據《城鎮道路工程施工與質量驗收規范》（cjj1） 驗收項目 設計要求或 規范規定 最小/實際 抽樣數量 檢查記錄檢查結果 主 控 項 目 1 預制砌塊強度應符合設計要 求。 第16.11.3-1條 2 預制蓋板鋼筋品種、規格、數 量，混凝土的強度應符合設計 要求。 第16.11.3-2條 3 砂漿強度應符合本規范第 14.5.3條第7款的規定。 第16.11.3-3條 一 般 項 目 1砌筑砂漿飽滿度不應小于80%。第16.11.3-4條 2 砌筑水溝溝底應平整、無反坡、 凹兜，邊墻應平整、直

排水溝工程檢驗批質量驗收記錄表 編號： 工程名稱 分項工程驗收部位 施工單位施工員施工班組長 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理單位 驗收記錄 項目允許偏差 實測值 12345678910 主 控 項 目 1原材料設計要求 2砂漿強度等級在合格標準內 一 般 項 目 1平面位置±300㎜ 2斷面尺寸±30㎜ 3長度－500㎜ 4鋪砌厚度不小于設計 5溝底縱坡±1% 6溝底高程±50㎜ 7表面平整度±30㎜ 施工單位檢查評定結果 項目質量檢查員：項目技術負責人：年月日 監理單位驗收結論 監理工程師：年月日 項目業主單位驗收結論 業主單位現場代表：年月日 重慶市國土資源和房屋管理局監制

排水溝工程檢驗批質量驗收記錄表 編號： 工程名稱 分項工程驗收部位 施工單位施工員施工班組長 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理單位 驗收記錄 項目允許偏差 實測值 12345678910 主 控 項 目 1原材料設計要求 2砂漿強度等級在合格標準內 一 般 項 目 1平面位置±300㎜ 2斷面尺寸±30㎜ 3長度－500㎜ 4鋪砌厚度不小于設計 5溝底縱坡±1% 6溝底高程±50㎜ 7表面平整度±30㎜ 施工單位檢查評定結果 項目質量檢查員：項目技術負責人：年月日 監理單位驗收結論 監理工程師：年月日 項目業主單位驗收結論 業主單位現場代表：年月日 重慶市國土資源和房屋管理局監制

1234567 1符合設計要求見材料復檢報告 2符合設計要求見出廠檢驗報告 3符合設計要求見試驗報告(每50m3一組6塊) 4 5 6 7 8 1≤10見附表 2±20見附表 3±20見附表 4≤30見附表 5≤30見附表 6±20見附表 7±20見附表 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 監理（建設） 單位意見 一 般 項 目 軸線偏位 溝斷面尺寸 溝底高程 墻面垂直度 墻面平整度 （排水溝）檢驗批質量檢驗記錄 16.11.3 工程名稱 質量檢驗員 編號： 工程數量 項目經理 分項工程名稱 分部工程名稱 驗收部位 合格 點數 合格率 （%） 交方班組 排（截）水溝 檢查項目 檢驗依據/允許偏差 （規定值或±偏差值） (mm) 附屬構筑物 施工單位 單位工程名稱 檢查結果/實測點偏差值或實測值

排水溝檢驗批 檢驗批水溝編號長度（米）合計（米） 試車線南側無蓋板排水溝n1n7200、150350 試車線南側無蓋板排水溝n21350350 試車線南側無蓋板排水溝n40360360 試車線南側無蓋板排水溝n36350350 站場路基西側無蓋板排水溝n2n3n5n656、88、88、133365 站場路基東側無蓋板排水溝n32n3350、180230 站場路基東側無蓋板排水溝n34n37100、205305 站場路基蓋板排水溝n8n11257、42299 站場路基蓋板排水溝n12n13n2037、86、231354 站場路基蓋板排水溝n26n30n3551、147、159357 站場路基蓋板排水溝n17n18131、217348 站場路基蓋板排水溝n19n25n39190、104、34328 站場路基蓋板排水溝

排（截）水溝檢驗批質量驗收記錄表 編號:__________ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位 驗收記錄 主 控 項 目 1預制砌塊強度應符合設計要求 2預制蓋板的要求 3砂漿平均抗壓強度等級 一 般 項 目 1砌筑水溝溝底 2土溝斷面 3砌筑砂漿飽滿度不應小于80％ 4 砌筑排 水溝或 截水溝 允許偏 差 ／mm 軸線偏位≤30 溝斷面尺寸 砌石±20 砌塊±10 溝底高程砌石±20 砌塊±10 墻面垂直度 砌石≤30 砌塊≤15 墻面平整度 砌石≤30 砌塊≤10 邊線直順度 砌石≤20 砌塊≤10 蓋板壓墻長 度 ±20 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業

地表排水溝檢驗批質量驗收記錄表 02011601□□□ 單位工程名稱中國石油柳州油庫新建項目鐵路專用線路及附屬工程 分部工程名稱路基排水 分項工程名稱地表排水溝驗收部位 施工單位中鐵二十五局集團第四工程有限公司柳州分公司項目負責人陳召鋼 施工質量驗收標準名稱及編號《鐵路路基工程施工質量驗收標準》tb10414─2003 施工質量驗收標準的規定施工單位檢查評定記錄 監理單位 驗收記錄 主 控 項 目 1 砌體原材料品種、規 格、質量 第19.1.3條 2 土工合成材料品種、規 格、質量 第4.12.4條 3 地表排水設施平面位 置與縱坡 第19.1.5條 4 排水溝開挖斷面、溝底 地基質量 第19.1.6條 5砂漿強度等級第18.3.5條 一 般 項 目 1 鋪砌背后及頂部與地 面之間填塞 第19.1.8條 2

滲排水、盲溝排水檢驗批質量驗收記錄 工程名稱分項工程名稱項目經理 施工單位驗收部位 施工執行標準 名稱及編號 專業工長 (施工員) 分包單位分包項目經理施工班組長 質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位驗收記錄 主 控 項 目 1 反濾層的砂、石粒徑和含泥量必須符合設 計要求。（6.1.8條） 2 集水管的埋設深度及坡度必須符合設計 要求。（6.1.9條） 一 般 項 目 1 滲排水層的構造應符合設計要求。 (6.1.10 條) 2 滲排水層的鋪設應分層、鋪平、拍實。 (6.1.11 條) 3 盲溝的構造應符合設計要求。(6.1.12 條) 施工操作依據 質量檢查記錄 施工單位檢查 結果評定項目專業項目專業 質量檢查員：技術負責人： 年月日 監理（建設） 單位驗收結論專業

滲排水、盲溝排水工程檢驗批質量驗收記錄表 gb50208—2002 010512□□ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄 監理（建設） 單位驗收記錄 主 控 項 目 1反濾層質量第條 2集水管埋深及坡度第條 一 般 項 目 1滲排水層構造第條 2滲排水層鋪設第條 3盲溝構造第條 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：年月日 監理（建設）單位驗收結論 專業監理工程師： （建設單位項目專業技術負責人）年月日 說明 010512 按10％抽查，其中每兩軸線間或每10延米為一處，且不得少于3處。 主控項目： 1、反濾層的砂、石粒徑和含泥量必須符合設計要求。 檢查砂、石試驗報告

滲排水、盲溝排水檢驗批質量驗收記錄 gb50208-2002 010512 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經理 分包單位分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理(建設)單位驗收記錄 主 控 項 目 1 反濾層質量設計要求 2 集水管埋深及坡度設計要求 一 般 項 目 1 滲排水層構造第6.1.10條 2 滲排水層鋪設第6.1.11條 3 盲溝構造第6.1.12條 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：年月日 監理（建設）單位驗收結論 專業監理工程師： （建設單位項目專業技術負責人）：年月日

排水溝或截水溝檢驗批質量檢驗記錄 市政質檢·1·66 第頁，共頁 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 項目經理技術負責人施工工長 分部工程名稱分項工程名稱 驗收部位主要工程數量 驗收規范及圖號cjj1-2008 施工與質量驗收規范的規定施工單位檢查記錄 監理單位 驗收記錄 主 控 項 目 1預制砌塊強度應符合設計要求。 第16.11.3 －1條 2 預制蓋板鋼筋品種、規格、數量，混 凝土的強度應符合設計要求。 第16.11.3 －2條 3砂漿強度應符合規范的規定。 第16.11.3 －3條 施工與質量驗收規范的規定 不合格點的實測 偏差值或實測值 應測 點數 合格 點數 合格 率（%） 一 般 項 目 1砌筑砂漿飽滿度不應小于80%。 第16.11.3 －4條 2 砌筑水溝溝底平整、無反坡、凹兜， 邊墻應平整、直順、勾縫密實。與排 水構筑物

排水溝或截水溝檢驗批質量檢驗記錄 編號：001 工程名稱白城市海綿城市建設項目雨水綜合利用工程（2017年）一標段 施工單位城開建設集團有限公司 單位工程名稱分部工程名稱附層構筑物 分項工程名稱排（截）水溝驗收部位k0+027-k0+127 工程數量100m項目經理何勇技術負責人張楚 制表人曹軍施工負責人胡小海質量檢驗員白芳林 交方班組丁武接方班組劉義軍檢驗日期2014年5月18日 主控項目 檢驗依據/ 允許偏差 檢查結果／實測點偏差值或實測值 1 預制砌塊強度應符合設計 要求 第條 第1款 符合設計及規范要求，試驗報告編號：××× 2 預制蓋板的鋼筋品種、規 格、數量，混凝土的強度應 符合設計要求 第條 第2款 出廠檢驗報告齊全有效，通過進場驗收 一般項目 檢驗依據/ 允許偏差 檢查結果／實測點偏差值或實測值 1