硬氯乙烯（pvc-u）給水管道安裝單元工程質量評定表 單位工程名稱單元工程名稱施工單位 分部工程名稱單元工程量檢驗日期 項 次 保證項目質量標準檢驗記錄 1 管材及管件的材質、 規格、耐壓等級符合 設計，具備產品質量 合格證，安裝使用說 明書和出廠質量檢 測報告 管材以100噸為一批，管件每種規格 檢查5個，分規格、耐壓等級，分批 量均符合要求 2 管材及管件、膠圈外 觀質量 管材及管件不允許有裂紋，內外表光 滑無明顯碰傷，壁厚符合規定，運輸 堆放符合要求，膠圈表面光潔、無砂 眼、撕裂后斷口密實、彈性好 3 節點、閥門及固定墩 設施的質量和數量 節點和固定墩的數量符合設計，閥門 開啟靈活，不漏水。 4管道連接 管道粘接劑必須與管道材質相匹配， 金屬連接采用法蘭連接，并進行防腐 處理 項 次 基本項目 質量標準 檢驗記錄 質量等

表1.1硬聚氯乙烯（pvc-u）給水管道安裝單元工程質量評定表 單位工程名稱 和碩縣2012年中央財政追加撥付小型農田水利設施建設補助專 項資金項目(二標）工程量 分部工程名稱管網工程(0+000-2+500)）b-1工程部位0+000-0+500 單元工程名稱干管1（0+000-0+500）管道安裝b-1-6檢驗日期年月日~年月日 項 次 檢查項目 質量標準 檢驗記錄結論 合格優良 1 管材及管件的材質、 規格、耐壓等級符合 設計，具備產品質量 合格證，安裝使用說 明書和出廠質量檢 測報告 長度取管外直徑的5倍，管件每種規 程檢查5個，管材、管件分生產廠家、 規格、耐壓等級、分批量進行檢驗檢 查。 管材型，管材及管件的材質、規格、質量符合設計要求， 產品質量及規格證明資料齊全,檢測結果符合設計要求。

cb18單元工程施工質量報驗單 (承包[]質報號) 合同名稱：合同編號： 致：（監理機構） □工序/□單元工程已按合同要求完成施工，經 自檢合格，報請貴方復核。 附：□工序施工質量評定表 □工序施工質量檢查、檢測記錄 □單元工程施工質量評定表 □單元工程施工質量檢查、檢測記錄 承包人：（現場機構名稱及蓋章） 質檢負責人：（簽名） 日期：年月日 監理機構 意見 復核結果： □同意進入下一工序□不同意進入下一工序 □同意進入下一單元工程□不同意進入下一單元工程 附件：監理復核支持材料。 監理機構：（全稱及蓋章） 監理工程師：（簽名） 日期：年月日 說明：本表一式份，由承包人填寫。監理機構復核后，監理機構份，返承包人份。 水利水電工程 螺旋鋼管安裝單元工程質量評定表 單位工程名稱 單元 工程量 分部工程名稱施工單位 單

七、滴灌系統安裝質量評定表 序號表格名稱 表格 類型 表格編號 1滴灌系統安裝單元工程質量驗收評定表施工sl637-2012表a.0.1 2過濾器安裝質量驗收評定表施工sl637-2012表5.7.1 3施肥罐安裝質量驗收評定表施工sl637-2012表8.2.2 4聚乙烯(ｐｅ)管道質量驗收評定表施工sl637-2012表7.2.6 5硬聚乙烯(ｐvc-u)管道質量驗收評定表施工sl637-2012表7.2.6 6閥門、管件及管道系統試驗驗收評定表施工sl637-2012表7.2.8 7供水試驗檢測記錄表施工 sl637-2012 滴灌系統安裝單元工程質量驗收評定表 表a.0.1 單元工程名稱單元工程名稱 分部工程名稱安裝單位 單元工程名 稱、部位 評定日期年月日～年月日 項次項目 主控項目

pvc-u硬聚乙烯給水管道安裝單元工程質量評定表 節水表1 單位工程名稱單元工程量 分部工程名稱施工單位 單元工程 名稱部位 檢驗日期年月日 項次保證項目質量標準檢驗記錄 1 管材及管件的材 質、規格、耐壓等 級符合設計、具備 產品質量合格證、 安裝使用說明書和 出廠質量檢測報告 管材以100t為一批，管件每種規格檢查5個，分規格 耐壓等級，分批量均符合要求 2 管材及管件、膠圈 外觀質量 管材及管件不允許有裂紋、內外表光滑無明顯碰傷，壁 厚符合規定，運輸堆放符合要求。膠圈表面光潔、無砂 眼、撕裂后斷口密實，彈性好。 3 節點、閥門及固頂 墩等設施的質量和 數量 節點、固頂墩的數量符合設計，閥門開啟靈活，不漏水 4管道連接 管道黏結劑必須與管材相匹配，金屬連接采用法蘭連接， 并進行防腐處理。 項次基本項目 質量標準 檢驗記錄 質量

水利水電工程 欄桿制作與安裝單元工程質量評定表 單位工程名稱寧波市印洪矸閘重建工程施工單位寧波市江海工程建設有限公司 分部工程名稱單元工程量 單元工程名稱部位評定日期200年月日 項 次 檢查項目質量標準檢驗記錄 1欄桿制作與安裝所使用的材料的材質、規格應符合設計要求 2欄桿的造型、尺寸應符合設計要求 3欄桿的安裝位置和固定方法 必須復核設計要 求,安裝必須牢固 4接縫、表面質量 表面應潔凈，接 縫應嚴密吻合， 不得有歪斜、裂 縫、翹曲及損壞 項 次 檢查項目 允許偏差 （cm） 偏差值（cm） 合格 點數 合格 率 （%） 1長度 沿長度方向15m 偏差±2cm 2斷面尺寸±1cm 檢測結果共檢測點，其中合格點，合格率為% 施工單位自評意見自評質量等級

分部工程質量綜合評定表 綜表2 分部工程單位工程 序 號 分項工程名稱質量等級備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 合計項，其中合格項，優良項，優良率%。 評 定 等 級 工程負責人： 技術負責人： 質檢員： 年 月 日 核 定 等 級 監 理 監 督 年 月 日 土石方挖填單元工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：表 1 保 證 項 目 項目質量情況 1柱基、基坑、基槽和管溝極底的土質必須符合設計要求、 并嚴禁擾動。 2填方的基底處理必須符合設計要求和施工規范的規定。 3 填方的柱基、基坑、基槽、管溝的回填土料符合設計要 求 和施

cb57混凝土單元工程綜合質量評定表 單位工程名稱單位工程編號 分部工程名稱分部工程編號 單元工程名稱單元工程編號 序號項目質量標準 1模板 2δ鋼筋綁扎、焊接 3混凝土止水、伸縮縫 4δ混凝土澆筑(包括外形尺寸) 5混凝土強度 6δ混凝土外觀質量 施工單位自評意見及質量等級監理(建設)單位復評意見及質量等級 年月日 年月日 檢測員專職質檢員監理工程師

道路單元工程質量評定表 單位工程名稱杭錦后旗太陽廟鄉土地整理項目單元工程量 分部工程名稱施工單位 單元工程名稱評定日期年月日 序號 單元分項工程 名稱 工程量 單元分項 工程個數 合格個數優良個數備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 評定結果單元分項工程共個，合格個，其中優良個，優良率% 評定意見單元工程質量等級 施工單位 年月日 建設（監理） 單位 年月日

項 次 1 2 3 4 合格優良 1 2 3 干砌漿砌 1±5±3 2±3±2 減壓井的鉆孔符合《施工規范》規定 干密度 合格率≥90%， 且不合格樣不得 集中，不合格干 密度不得低于設 計值的0.98倍 合格率≥95%，且不 合格樣不得集中，不 合格干密度不得低于 設計值的0.98倍 每層厚度 （設計2.00m） 每層厚度偏小值 不大于設計厚度 的15% 偏小值不大于設計厚 度的15% 評定意見單元工程質量等級 保證項目全部符合質量標準，基本項目符合標準，允許偏差項目各 項實測點合格率分別為%、% 合格率 （%） 表面平整度 頂標高 質量等級 合格優良 項 次 允許偏差項目設計值 允許偏差 （cm）實測值 （cm） 合格數 （點） 項 次 基本項目 質量標準 檢驗記錄 堆石或 √砌石體 上下層面基本無 水平通縫，

農業綜合開發項目工程 混凝土單元工程質量評定表 項目名稱:合同編號: 單位工程名稱及編號單元工程量 分部工程名稱及編號檢驗日期 單元工程名稱及部位評定日期 項次工序名稱工序質量等級 1基礎面或混凝土施工縫處理 2模板 3δ鋼筋 4止水、伸縮縫和排水管安裝 5δ混凝土澆筑 施工單位自評意見自評質量等級監理機構復核意見核定質量等級 工序質量等級全部合格。鋼筋、 混凝土澆筑兩主要工序中有個工 序為優良，其它工序中有個為優 良，工序質量優良率為%。 施工單位名稱 監理機構 名稱 測量員初檢負責人終檢負責人 核定人 注：1、檢驗日期為終檢日期，由施工單位負責填寫； 2、評定日期由項目法人（監理單位）負責填寫； 3、△者為主要檢查或檢測項目。 農業綜合開發項目工程 基礎面或混凝土施工縫處理工序質量評定表 項目名稱:合同編號: 單位工程名

南水北調東線一期工程魯北段工程小運河段工程標 植樹單元工程質量評定表 單位工程名稱單元工程量 分部工程名稱檢驗日期年月日 單元工程名稱評定日期年月日 項次 項目名 稱 質量標準檢驗結果評定 檢 查 項 目 1苗木質量等級二級以上 2整地整地形式及規格符合設計要求 3栽植 樹種及密度符合設計要求，苗 木應栽正踩實 檢 測 項 目 1株距設計株距 總測點數合格點數合格率％ 2行距設計行距 總測點數合格點數合格率％ 施工單位自評意見 質量 等級 監理單位核定意見 核定質量 等級 施工 單位 監理 單位 年月日年月日

水表安裝單元工程質量評定表 單位工程名稱單元工程量 分部工程名稱施工單位 單元工程名稱、部位檢驗日期年月日 項 次 主控項目質量標準檢驗記錄 1水表安裝位置 便于檢修、不受暴 曬、污染和凍結的地 方 2水表沖洗沖洗干凈 3水表安裝牢固，不漏水 項 次 一般項目質量標準檢驗記錄 1 安裝螺翼式水 表 表前與閥應有不小 于8倍水表接口直 徑的直線管段 2 水表外表是否 受損 干凈完好，沒有受損 壞 項 次 檢測項目允許偏差（mm）實測值（mm） 合格 點數 合格 率 （%） 1 表外殼距墻間 距 10~30 檢測結果共測點，合格點，合格率% 評定意見單元工程質量等級 主控項目全部符合質量標準，一般項 目質量標準。檢測項目總測點合 格率% 施 工 單 位 年月日 監理 單位 年月日

水利水電工程 表1.10水工隧洞回填灌漿單元工程質量評定表 單位工程名稱單元工程量 分部工程名稱施工單位 單元工程名稱、部位檢驗日期年月日 項 次 檢查項目質量標準 各孔檢測結果 12345678910 1 鉆 孔 孔序應符合設計要求 2孔位應符合設計要求 3孔徑≥38㎜ 4孔深進入巖石10㎝ 5 △漿液變換和結 束標準 應符合設計要求 6△灌漿壓力應符合設計要求 7△抬動變形抬動值不應超過設計規定 8封孔應符合設計要求 9△灌漿記錄齊全、清晰、準確 各孔質量評定 本單元工程內共有孔，其中優良孔，優良率% 單元工程效果檢查鉆孔注漿檢查：初始10min內注入量為4.5l 評定意見單元工程質量等級 單元工程效果檢查符合壓水試驗要求，灌漿孔質量全部合格，其中質

水泵安裝單元工程質量評定表 單位工程名稱機井工程ⅱ-1單元工程量 分部工程名稱時針式機井ⅱ-1-1施工單位內蒙古黃河工程局股份有限公司 單元工程名稱時針式機井ⅱ-1-1-01檢驗日期年月日 設計規格、型號設計流量或揚程 實際規格、型號實際流量或揚程 項 次 保證項目質量標準檢驗記錄 1 水泵型號、規格、流量、揚程及額 定電壓、功率符合設計，具備產品 生產許可證、質量合格證、安裝使 用說明書和出廠質量檢測報告 型號、規格、流量揚程及額定 電壓、功率符合設計，其它均 符合要求 2外觀質量 外表面的防銹防腐層應完整、 無損傷，標識清晰，包裝符合 規定且配件齊全。 3電機絕緣、接地絕緣電阻、接地電阻符合規定 4水壓表、逆止閥 型號符合設計要求，安裝牢固， 不漏水 項 次 基本項目 質量標準 檢驗記錄 質量等級 合格優良合格優良 1水泵、電機

水泵安裝單元工程質量評定表 節水表6 單位工程名稱b單元工程量（臺） 3臺 分部工程名稱首部樞紐b-2施工單位 單元工程名 稱、樁號 水泵安裝b-2-1檢驗日期2010年月日 設計規格及型號設計流量或揚程 實際規格及型號實際流量或揚程 項次保證項目質量標準檢驗記錄 1 水泵的型號、規格、流量、 揚程及額定電壓、功率符 合設計，具備產品生產許 可證、質量合格證、安裝 使用說明書和出廠質量檢 測報告 型號、規格、流量、揚程及額定電壓、 功率符合設計，其它均符合要求。 水泵的型號、規格、流量、揚程及額定電 壓、功率符合設計，、產品生產許可證、 質量合格證、安裝使用說明書和出廠質量 檢測報告齊全。規格、流量揚程及額定電 壓功率等均符合要求 2外觀質量 外表面的防銹防腐層應完整、無損傷， 標識清晰，包裝符合規定且配件齊全。 外表面的防銹防腐層完整、無損

飲水安全工程供水設備安裝單元工程質量評定表 單位工程名稱工程量 干線：m 支線：m 分部工程名稱承建單位 單元工程名稱檢驗日期 序號主要工序 質量等級 合格優良 1△清水箱（池） 2曝氣箱（池） 3△水處理設備 4壓力罐、變頻設備 評定意見質量等級 工序質量全部合格，主要工序質量。工序優良 率為％。 施工單位 年月日 建設（監理）單位 年月日 注：單元工程質量標準：合格為工序質量全部合格；優良為工序質量全部合格，優良工序達70％及其以上， 且主要工序全部優良。 表1飲水安全工程清水箱（池）工序質量評定表 單位工程名稱工程量容積：3m 分部工程名稱承建單位 單元工程名稱檢驗日期 序號檢查項目檢驗記錄 質量等級 合格優良 1 △清水箱（池）現場制 作組裝的，材料的強度、厚 度等指標符合相關規定，其 容

水泵安裝單元工程質量評定表 單位工程名稱機井工程ⅱ-1單元工程量 分部工程名稱時針式機井ⅱ-1-1施工單位內蒙古黃河工程局股份有限公司 單元工程名稱時針式機井ⅱ-1-1-01檢驗日期年月日 設計規格、型號設計流量或揚程 實際規格、型號實際流量或揚程 項 次 保證項目質量標準檢驗記錄 1 水泵型號、規格、流量、揚程及額 定電壓、功率符合設計，具備產品 生產許可證、質量合格證、安裝使 用說明書和出廠質量檢測報告 型號、規格、流量揚程及額定 電壓、功率符合設計，其它均 符合要求 2外觀質量 外表面的防銹防腐層應完整、 無損傷，標識清晰，包裝符合 規定且配件齊全。 3電機絕緣、接地絕緣電阻、接地電阻符合規定 4水壓表、逆止閥 型號符合設計要求，安裝牢固， 不漏水 項 次 基本項目 質量標準 檢驗記錄 質量等級 合格優良合格優良 1 水泵、電機

水利水電工程 小型閘門安裝單元工程質量評定表 表ckj-2.5單元編號：1-9-2-1 單位工程名稱供水管道工程（1-9）單元工程量1道（0.6x0.6） 分部工程名稱設備及閥門安裝施工單位云南永德強聯建筑有限公司 單元工程名稱、部位閥門安裝檢驗日期年月日 項 次檢查項目 允許偏差（mm） 實測值（mm） 結 論合格優良 1門槽埋件安裝門框、護角、各埋件距離 2閘門與門槽組合縫符合“規范”第2.0.6條要求 3△閘門中心線±3±22.5 4閘門橫向中心534.0 5△門體水平度及垂直度每米不超過1.0每米不超 過0.8 0.85、0.9 6閘門與門槽間隙符合設計要求符合設計要求 7工作及檢修密封間隙不超過0.050.03 8密封止水符合設計要

壓力鋼管安裝單元工程質量評定表 金—3 單位工程名稱單元工程量 分部工程名稱施工單位 單元工程名稱、部位檢驗日期年月日 項 次 保證項目質量標準檢驗記錄 1鋼管制作結構、尺寸、材料符合設計圖紙 2焊接符合規范要求 3支承板與支墩聯接埋件位置、數量符合設計，焊接牢固 4泄水孔、人孔尺寸、位置、結構形式符合設計，止水嚴密 項 次 基本項目 質量標準 檢驗記錄 質量等級 合格優良合格優良 1 管內、外壁防腐表 面處理 徹底清除鐵銹、氧 化皮、焊渣、油污、 灰塵、水分等，再 進行噴涂 內、外壁噴涂達到 sspc—visi中sspc— sp10標準，表面粗糙 度為60—70μm 2 管內、外壁涂料涂 裝 涂裝層數、厚度、 間隔時間滿足

水利水電工程 表2.5壓力鋼管明管安裝單元工程質量評定表 單位工程名稱夾馬口及小樊一級站工程單元工程量 分部工程名稱夾馬口一級站金屬結構安裝施工單位山西省運城市水利工程建設局 單元工程名稱、部位評定日期年月日 項 次項目 主要項目（個）一般項目（個） 合格優良合格優良 1管口中心、里程、支座中心等 2圓度、縱縫、環縫對口錯位 3焊縫外觀質量 4二類焊縫焊接，內外壁表面清除及焊補 5防腐蝕表面處理涂料涂裝 合計 優良項目占全部項目的百分數（%） 評定意見單元工程質量等級 主要項目全部符合質量標準。一般項目檢驗的實測點有% 符合質量標準，其余基本符合質量標準。優良項目占全部項目 的% 測 量 人 施 工 單 位 ( 監 理) 建 設 單 位 水利水電工程 壓力鋼管明管安裝工程管口 表2.5—1

橡膠壩壩袋安裝單元工程質量評定表 單位工程名 稱 單元工程量 分部工程名 稱 施工單位 單元工程名稱、部 位 評定日期 年月 日 項 次 工序名稱工程質量等級 1壩袋安裝工序 2壩袋預埋件工序 評定意見單元工程質量等級 工序質量全部合格，工序質量優良率為% 施工 單位 年月日 建設 監理 單位 年月日 橡膠壩壩袋安裝單元工程質量評定表 單位工程名 稱 單元工程量 分部工程名 稱 施工單 位 單元工程名稱、部 位 檢驗日 期 年月日 項 次 檢查項目質量標準檢驗記錄 1底板壩軸線、中心線 符合設計要 求 2底墊片中心線和錨固線 符合設計要 求 3 予埋螺栓、墊板、壓板、 錨固槽的位置和尺寸 符合設計要 求 4 進出水口、排氣孔、溢流 孔的位置和尺寸 符合設計要 求