成洛大道東延線工程項目施工自檢 橋(涵)臺背回填檢查記錄表 承包單位：合同號： 監理單位：編號： 起訖樁號：記錄表22 工程名稱施工日期年月日回填范圍（草圖） 樁號及工程部位檢驗日期年月日 結構物混凝土或砂漿強度（mpa）臺后處理情況 回填材料碾壓方式 回填層次松鋪厚度(mm)壓實度(%)回填層次松鋪厚度(mm)壓實度(%) 回填后結構物有無位移、裂縫等 破壞情況： 監理意見： 檢查人：質檢負責人：

☆?★ 2-(3)工程定位測量檢查記錄 【整理要求】 工程定位測量是工程施工中一項十分重要的工作，稍有失誤將給工程帶來不可彌補的缺 陷，因此，工程定位后在施工單位自檢合格的基礎上，由監理工程師（建設單位負責人）認真 復核，并做好記錄，確保萬無一失。 復核的內容包括：按照定位作業步驟，對軸線樁的位置，軸線尺寸，高程位置逐步進行復核， 并準確記錄閉合差。 【審閱要點】 1.定位復核記錄缺項較多，填寫不規范 2.缺少復核作業記錄及誤差情況； 3.簽字蓋章不全或不及時。 參考格式詳見附錄一 附錄一工程定位測量復核簽證gb50300 －2001 工程名 稱 安陽市新世紀住宅小區6＃住宅樓 使用儀 器 北京dj6－1經緯儀№200012280 建筑紅線 5000

隱蔽工程檢查記錄 工程名稱新建華能荊門熱電聯產項目鐵力專用線工程編號hntl-yb-958 隱檢項目dk2+958.35涵洞隱檢日期2014-5-18 隱檢部位臺背回填 檢驗依據：施工圖圖紙：新建華能荊門熱電聯產鐵路專用線施工圖涵洞 鐵路橋涵工程施工質量驗收標準tb10415－2003 檢驗內容： 1、基坑內積水、雜物清理干凈； 2、分層夯實； 檢查意見： 檢查結論：□同意隱蔽□不同意，修改后進行復查 復查結論： 復查人：復查日期： 簽 字 欄 監理（建設）單位 施工單位 中鐵電氣化局集團 華能荊門電廠項目部 專業技術 負責人 專業質檢員專業工長

高速公路工程項目施工自檢 橋(涵)臺背回填檢查記錄表 承包單位：合同號： 監理單位：編號： 起訖樁號：記錄表22 工程名稱施工日期年月日回填范圍（草圖） 樁號及工程部位檢驗日期年月日 結構物混凝土或砂漿強度（mpa）臺后處理情況 回填材料碾壓方式 回填層次松鋪厚度(mm)壓實度(%)回填層次松鋪厚度(mm)壓實度(%) 回填后結構物有無位移、裂縫等 破壞情況： 監理意見： 檢查人：質檢負責人：

合同段： 本表編號： 明洞左側明洞右側 左側右側 質檢工程師：日期：檢查：監理工程師： 回填材料 明洞墻底高程（m) 江西省石城至吉安高速公路工程建設項目 承包單 位： 隧道明洞回填檢查記錄表 監理單 位： 結構物有無破損施工單位自檢意見回填寬度(m)回填長度(m)監理工程師意見壓實質量回填層次 回填高度 填筑后高程(m) 高差(m) 樁號 施工方法 回填時砼強度 坡度 工程名稱 施工時間 砼設計強度 回填層厚 zj809

渦陽縣2011農村公路危橋加固改造工程 臺帽、耳背墻、側墻現場質量檢驗報告單 合同號：02標承包人：河南華盛建設集團有限公司共1頁第1頁 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 項次檢驗項目 規定值或 允許偏差 檢驗結果 1混凝土強度 2斷面尺寸（mm）±20 3軸線偏位（mm）10 4頂面高程（mm）±10 5 支座墊石預留位置 （mm）10 自檢結論： 質檢負責檢測復核 監理意見： 監理工程師：年月日 渦陽縣2011農村公路危橋加固改造工程 混凝土施工原始記錄表 檢-20 合同號：02標承包人：河南華盛建設集團有限公司共1頁第1頁 項目名稱 渦陽縣危 橋改造 單項工程名稱施工部位 施工時間開始結束 施工氣溫最高最低 混凝土標號 水泥品種 及標號 施工配合比 外加劑名稱摻入量 實測坍落度(m

成都第二繞城高速公路東段項目 橋(涵)臺背回填檢查記錄表（二） 施工單位：合同號： 監理單位：編號： 橋梁記錄表22 工程名稱砌筑防護工程施工日期x年x月x日—x年x月x日回填范圍（草圖） 起訖樁號及部位k**+***-k**+***段擋土墻墻背回填檢查日期x年x月x日 結構物混凝土或砂漿強度c30臺后處理情況 回填材料片碎石碾壓方式手扶式振動夯 沉降差允 許值 （mm） ≤5 回填層次及檢查部位終壓標高(m) 終壓前一遍標高 （m）沉降差（mm）回填層次及檢查部位終壓標高(m) 終壓前一遍標高 （m）沉降差（mm） k**+***墻背回填第一層k**+***墻背回填第二層 k**+***墻背回填第一層k**+***墻背回填第二層 k**+***墻背回填第一層k**+***墻背回填第

zj901 合同段： 本表編號： 施工路段 出廠時間代表數量 1 2 3 平均值 1 2 3 平均值 1 2 3 平均值 1 2 3 平均值 日期：日期： 鄰邊夾角 偏差(°) 板面平整 度(mm/m) 反光膜等級 逆反射系數 (cd.lx-1.m-2) 字體 字體尺寸 (長×寬mm) 1 2 3 4 邊長 (mm) 厚度 (mm) 檢驗次數 質檢工程 師： 監理工程師： 檢查：記錄：施工負責人：日期： 注：1.圖案相似性、反光膜拼接質量、板面缺陷;2.除標志漢字、數字、拉丁字的字體及尺寸按10%抽檢，其 余各項按100%檢查。 標準值 外觀質量 自檢意見：監理意見： 工程名稱 生產廠家 興國至贛縣高速公路北延新建項目 標志工程標志板檢查記錄表 承包單位： 監理單位：

施工單位：合同段： 監理單位：本表編號： 工程名稱 細目內容數量 砍樹伐根 場地清理 清挖淤泥 拆除舊路面 拆除舊建筑 填前壓實度說明： 施工單位自 檢 意見及簽名 日期： 監理工程師 檢 查意見及簽 名 日期： 檢查：記錄： 監理工程師： 示意圖 質檢工程師： 樁號 計算式 江西省高速公路投資集團撫州至吉安高速公路建設項目 路基原地面清除檢查記錄表 中鐵四局集團有限公司b3標 贛州公路工程監理有限公司 zj201

武都區三河鎮陽山村基礎設施建設項目工程項目 橋(涵)臺后回填檢查表施表路03 承包單位：隴南海昌建設工程有限責任公司合同號： 監理單位：四川省眾信建設工程監理有限公司編號： 樁號及工程名稱k0+620圓管涵臺背回填 施工日期開始2017.5.10結束2017.5.10 臺后情況處理回填材料中無雜質，碾壓后無明顯輪跡，表面良好 回填材料天然繼配砂石土碾壓方法縱橫重復碾壓 碾壓機具蛙式打夯機松鋪厚度（mm）150 回填層次壓實度（%）回填層次壓實度（%） 注：需附壓實度檢測原始記錄 回填后結構物 有無位移、裂 縫等破壞情況 施工一切正常，無位移及裂縫破壞現象。 檢查人質檢員 承包人自檢 意見及簽名 簽名：年月日 監理工程師檢查 意見及簽名簽名：年月日 注：如系監理工程師抽檢則承包人自

71 劍閣縣縣道小伏路（開封至鹽亭界）公路改建工程d合同段 涵背回填檢查記錄表 承包單位：中齊建設工程有限公司合同號： 監理單位：四川省城市建設工程監理有限公編號： 路基記錄表08 工程名稱鋼筋混凝土圓管涵施工時間 樁號及部位k92+030檢驗時間 結構物混凝土或砂漿強度符合設計強度要求臺后處理情況 回填材料砂礫石碾壓方式 回填層次松浦厚度（mm）壓實度（%）回填層次松浦厚度（mm）壓實度（%） 第一次200第二層300 第三層300 回填后結構物有無位移、裂縫等破壞情況： 備注： 檢查人（簽字）：技術人員（簽字）：現場監理（簽字）：業主代表（簽字）：

g342麟游至蒲村公路改建工程 臺(墻)背回填壓實檢查表 合同段板涵19表 工程部位樁號要求壓實度 施工日期開始：年月日結束：年月日 回填材料 回填范圍(m)名稱： 壓實方法層數 松鋪厚度 (cm) 項目 層次 壓實度（%）合格情況 檢查結論： 質檢主管 監理意見： 簽名：年月日 -------o------------------------------------------------ 裝 o 訂 線 ---------------------------------------------o------

項次規定值或允許偏差 1 2 3 4 5 日期： 日期： 日期： 檢查：復核： 檢查合格檢查不合格 構造物名稱 樁號及部位 本表編號： 同意進入下道工序不同意進入下道工序 專業監理工程 師： 邊長（mm） 兩對角線差(mm) 江西省石城至吉安高速公路工程建設項目 擋土墻面板預制檢查記錄 質檢工程師： 承包單位： 監理單位： 合同段： 監理工程師： 檢查項目 預埋件位置(mm) 厚度（mm） 實測數據 表面平整度(mm) 自檢意見： 監理意見： 外觀檢查: 施工時間 規定值允許偏差檢驗時間 zj409

項次 規定值 允許偏差 1 2 3 5 塊石 片石 混凝土塊、料石 復核： 質檢工程師： 頂面高程（mm） 監理工程師： 實測數據 平面位置（mm） 自檢意見：監理意見： 構造物名稱施工時間 檢查： 豎直度或坡度(%) 斷面尺寸（mm） 樁號及部位 檢查項目 外觀檢查 表面平整度 （mm）4 江西省高速公路投資集團撫州至吉安高速公路建設項目 漿砌擋土墻現場檢查記錄 承包單位： 監理單位： 合同段： 本表編號： zj405

株質安監統編 2005施記(g)-21 混凝土施工檢查記錄 工程名稱：惠天然·山水國際三期工程307021□□ 單位(標段) 工程名稱 三期17棟住宅及地下車庫施工單位湖南偉大建設集團有限公司 施工部位施工日期氣溫、氣候 強度等級c30抗滲等級施工工藝泵送砼數量m3 一、施工配合比計量檢查（每班抽查不應少于1 次） 每盤 (公 斤) 水泥水砂石摻合料外加劑水泥水砂石摻合料外加劑 設計 配比 抽查 數量 量差 抽查 偏差% 允許 偏差%±2±2±3±3±2±2±2±2±3±3±2±2 二、砂、石含水率測定及施工配比調整三、坍落度檢查情況 含 水 率 砂石 調整 數量 砂石水配比設計坍落度130～160 現場檢查坍落度 四、試塊見證制作情況五、砼養護情況 試塊名稱

序號檢驗項目 1錨桿長度(cm) 2錨桿根數(根) 3錨桿直徑(mm) 4錨桿拔力（kn） 5孔位（mm） 6錨桿孔深(cm) 7錨桿間距(cm) 8錨桿墊板 9孔徑（mm） 日期：質檢工程師： 監理意見： 尺量 尺量，不少于錨桿數的 10%。 尺量，不少于錨桿數的 10%。 尺量，不少于錨桿數的 10%。 尺量，不少于錨桿數的 10%。 規定值或允許偏差檢驗方法和頻率 符合設計 符合設計 檢驗結果 尺量 自檢意見： ±10mm ±50 28d拔力平均值≥設計值， 最小拔力≥0.9設計值 與巖面緊貼 點數 符合設計 ≤20cm 符合設計要求 按錨桿數1%且不小于3根 做拔力試驗 江西省高速公路投資集團撫州至吉安高速公路建設項目 隧道錨桿檢查記錄表 施工時間 檢驗日期 工程名稱 樁號及部位 承包單位： 監理單位： 合同段： 本表編號： zj824

合同段： 本表編號： 明洞左側明洞右側 左側右側 質檢工程師：日期： 砼設計強度 回填層厚 樁號 施工方法 回填時砼強度 坡度監理工程師意見壓實質量回填層次 回填高度 填筑后高程(m) 高差(m)結構物有無破損施工單位自檢意見回填寬度(m)回填長度(m) 　　　　　　工程項目 承包單 位： 隧道明洞回填檢查記錄表 監理單 位： 工程名稱 施工時間回填材料 明洞墻底高程（m) 檢查：監理工程師： zj809

檢查結果 高速、一 級公路 二級公路 三、四級 公路 12345678910 合格率 (%) 1△壓實度 （%） 969594按附錄b檢查，每50m 2 每壓實層至少檢查1點 100 透水性材料（碎石等）填寫“碾壓xx遍” 碎石土填寫“檢查xx點，合格xx點” 監理工程師意見： 經檢查，各檢查項目均符合設計及規范要求。經檢查，各檢查項目均符合設計及規范要求。 檢測負責人：檢測：記錄：復核：年月日 實 測 項 目 項 次 檢查項目 規定值或允許偏差 檢查方法和頻率 實測值或實測偏差值 檢查意見： 江川至通海高速公路 d8.6.5臺背填土檢查記錄表 施工單位：中國水利水電第十四工程局有限公司監理單位：廣東翔飛公路工程監理有限公司表號：

序 號 基礎軸線 回填 土料 含水量 (％) 壓實 系數 (％) 回填時間備注 監理 (建設) 單位 復查 結論 專業監理工程師（建設單位項目專業技術負責人）：年月日 說明：本欄根據《土方開挖工程檢驗批質量驗收記錄表》要求填寫。 單位（子單位）工程名稱： 項目經理： 基坑（槽）情況回填土情況 施工 單位 檢查 結論 項目專業質量檢驗員：年月日 回填順序 施工組班長專業工長（施工員) gd2301031 地基基坑（槽）回填施工檢查記錄表 坑(槽)底 積水及雜 物清除 分層 厚度 (m) 施工單位： 基礎 編號

01 198 298 398 498 598 698 798 898 998 1098 1198 1298 1398 1498 1598 廣東珠源建設工程有限公司項目經理：陳石林 基坑(槽)情況 含水量分層 厚度 (m) 壓實 系數 (%) 回填順序 地基基坑(槽)回填施工檢查記錄表 gd2301031 單位(子單位)工程名稱: 廣州市番禺區石碁第二中學綜合樓 二期工程 施工單位: 回填時間備注土料(﹪) 回填土情況 序 號 基礎 編號 基礎軸線 坑(槽)底 積水及雜 物清除 回填 20.3由下而上2011-4-261u×38無原土 20.3由下而上2011-4-262u×35無原土 30.3由下而上2011-4-263u×32無原土 20.3由下而上2011-4-264u×29無原土 2

. . 隱蔽工程檢查記錄 編號： 工程名稱楊柳礦井進場公路勝利大橋項目經理 分項工程名稱鋼筋加工及安裝專業工長 隱檢部位防撞護欄、欄桿施工單位淮北礦業集團工程建設公司 施工標準名稱hmgc-qb01-2003施工圖名稱及編號變更圖 隱檢內容： 一、防撞護欄配筋： 1、1、6號筋為ф8，順橋長度方向通常布置。 2、2筋為ф12@200，每根長為1.7m。 3、3筋為ф12@200，每根長為0.696m。 4、4、5筋為ф16@200，每根長為0.6m。 5、結構膠植筋為ф16@200，每根長為0.6m。 6、7號筋ф8@200，每根長為0.415m。 二、欄桿配筋： 1、1號筋為ф8，順橋長度方向通常布置。 2、2筋為ф12@200，每根長為1.7m。 3、3筋為ф12@200，每根長為0.696m。 4、4、5筋為ф16@200，每根長為

承包單位：合同段： 監理單位：本表編號： 工程名稱 水泥 （kg） 水 （kg） 鋼纖維 （kg） 速凝劑（%）受噴面情況描述 產地 規格、型號 試驗報告編號 工作項目日期 1錨桿安設 2鋼筋網鋪設 3砼養生開始 4砼養生結束 1234567平均值 草圖： 質檢工程師： 日期： 檢查：復核： 監理工程師： 日期： 自檢意見：抽檢意見： 噴射砼與巖面 粘結力試驗記 錄 噴射質量、外觀 尺寸檢查記錄 斷面樁號或部 位 分 層 施 噴 江西省高速公路投資集團撫州至吉安高速公路建設項目 噴射砼施工檢查記錄表 檢查起訖樁號或部位里程樁號 砂（kg） 日期噴射砼 配合比 噴射砼厚度（cm) 石（kg） 回彈率厚度（cm) zj424