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附表 1高大模板支架、高大作業平臺支架整架驗收記錄表 類別：高大模板支架 高大作業平臺支架 驗收： 年 月 日 工程名稱： 驗收部位： 驗收內容 實測值 實測項 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值 方案值 立桿間距± 30mm 立桿垂直度± 30mm 水平桿步距± 20mm 每道縱向豎直剪刀撐間距 每道橫向豎直剪刀撐間距 每道水平剪刀撐間距 危險區域加強措施 加密抱柱： 加密頂部水平剪刀撐： 輔助裝置： 支撐面為地面的處理情況 支撐面為樓面的支撐情況 掃地桿缺失情況 掃地桿位置的水平剪刀撐 水平桿 缺失情況封頂桿缺失情況 封頂桿位置的水平剪刀撐 扣件螺栓擰緊情況 截面高度 1m及以上的梁的支撐情況 格構框架體 系設置情況禁止對接區內，水平桿的搭接情況 責任人 架子班長 簽名： 意見： 合格（ ）；不合格（ ） 安全員 簽名： 意見： 合格（ ）；不合格（ ） 質檢員 簽
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附表 1高大模板支架、高大作業平臺支架整架驗收記錄表 類別：高大模板支架 高大作業平臺支架 驗收： 年 月 日 工程名稱： 驗收部位： 驗收內容 實測值 實測項 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值 方案值 立桿間距± 30mm 立桿垂直度± 30mm 水平桿步距± 20mm 每道縱向豎直剪刀撐間距 每道橫向豎直剪刀撐間距 每道水平剪刀撐間距 危險區域加強措施 加密抱柱： 加密頂部水平剪刀撐： 輔助裝置： 支撐面為地面的處理情況 支撐面為樓面的支撐情況 掃地桿缺失情況 掃地桿位置的水平剪刀撐 水平桿 缺失情況封頂桿缺失情況 封頂桿位置的水平剪刀撐 扣件螺栓擰緊情況 截面高度 1m及以上的梁的支撐情況 格構框架體 系設置情況禁止對接區內，水平桿的搭接情況 責任人 架子班長 簽名： 意見： 合格（ ）；不合格（ ） 安全員 簽名： 意見： 合格（ ）；不合格（ ） 質檢員 簽
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